如何預防腫瘤患者發生心肌缺血？

最新 03-31

臨床熱點多科對話

權衡取捨優化整合

由於腫瘤治療方案的進展和患者平均壽命的延長，動脈血栓栓塞的比例會逐漸升高。當腫瘤患者發生心肌缺血事件時，臨床醫師通常會陷入進退兩難的境地。哪些類型腫瘤患者應積極預防心血管病？如何評估抗腫瘤藥物治療中的心肌缺血風險？本周《CMIT周刊》特邀腫瘤科專家為大家講述上述問題，敬請關注！

導讀

⊙哪些類型腫瘤患者應積極預防心血管病？

⊙如何評估腫瘤患者的動脈血栓和出血的高風險？

⊙如何評估抗腫瘤藥物治療的心肌缺血風險？

腫瘤專家觀點1

哪些類型腫瘤患者應積極預防心血管病？

中國醫學科學院腫瘤醫院內科劉鵬介紹，抗腫瘤治療可謂奇蹟與風險共存。一方面創造了惡性腫瘤治癒的奇蹟，另一方面，早期治療確實存在隱患，有些心臟損害不是當時發生的，甚至事隔幾十年。總結腫瘤患者合併心血管病的危險因素如下：

患者自身因素與抗腫瘤治療前已有疾病

年齡（65歲以上老年人或18歲以下青少年）、性別（男性）、肥胖

腎功能不全、糖尿病、高血壓、高脂血症、血栓及冠心病、QTc間期延長、心律失常等心血管病

與腫瘤相關

具有內分泌功能或合併激素分泌異常的腫瘤：腎上腺皮質癌、垂體腫瘤

高血栓-栓塞風險的腫瘤：胰腺癌、肺癌、腦原發腫瘤、血液腫瘤

腫瘤負荷大的晚期腫瘤、具有自發性腫瘤溶解綜合症的腫瘤：T淋巴母細胞淋巴瘤（T-LBL）

與抗腫瘤治療相關

藥物治療聯合放療、幾種藥物的聯合治療（蒽環類、氟尿嘧啶類、鉑類、靶向治療）

使用易導致心血管疾病的藥物種類且累積劑量大。例如：在蒽環類藥物治療的患者中，約5%~23%可能發生左心室功能不全或心衰，當累積劑量為400 mg/m2時，心衰的風險為5％；而累積劑量增加至700 mg/m2時，心衰風險則升至25％

治療導致腫瘤溶解綜合症

哪些類型腫瘤患者應積極預防心血管病？目前尚無明確答案，如果合併以上危險因素，就需要高度警惕患者在治療過程中或治療後一段時間內可能會出現心臟疾病，提示我們應該採取預防性干預措施。

腫瘤專家觀點2

如何評估腫瘤患者動脈血栓和出血的高風險？

北京大學第三醫院腫瘤化療科曹寶山介紹，關於腫瘤患者動脈血栓栓塞的識別，目前缺乏有效的預測指標，機制仍不清楚，缺乏預防性治療標準。

2017年JACC上發表了一項研究，共納入279719對癌症和與其相應匹配的正常對照，癌症患者的6個月動脈血栓栓塞累積發病率為4.7%（95%[CI]：4.6%-4.8%），對照的為2.2%（95%CI：2.1%-2.2%）（：2.2；95%CI：2.1-2.3）。其中，癌症患者心肌梗塞的6個月累積發病率為2.0%（95%CI：1.9%-2.0%），對照的為0.7%（95%CI：0.6%-0.7%），癌症患者缺血性卒中的6個月累積發病率為3.0%（95%CI：2.9%-3.1%），對照的為1.6%（95%CI：1.6%-1.7%）（HR：1.9；95%CI：1.8-2.0）。結果顯示，癌症患者短期內動脈血栓栓塞風險顯著增加。

關於腫瘤患者出血高風險的識別，目前缺乏特異性風險評估模型。

1. 需要考慮：（1）患者因素：基礎病變（潰瘍病、高血壓）；（2）腫瘤因素：胃癌、頭頸部腫瘤、結直腸癌、宮頸癌、肺癌；（3）治療因素：手術、化療、抗血管治療、靶向治療；（4）血液因素：血小板計數、凝血功能

2. 重視出血的臨床表現：癥狀和體征。

3. 在聯合腫瘤相關因素下，參考HAS-BLED評分和Crusade評分。

腫瘤專家觀點3

抗腫瘤藥物治療的心肌缺血風險

北京協和醫院腫瘤內科王穎軼介紹，抗腫瘤藥物治療中的心血管風險，在冠脈疾病方面主要與血管內皮損傷引起冠脈痙攣、冠脈栓塞有關，常見藥物為氟尿嘧啶類藥物。在我們科，由於風險的把控，氟尿嘧啶類藥物治療引起冠脈痙攣需要介入干預的出現過1例。

氟尿嘧啶是常用的影響核酸生物合成的抗代謝葯，影響DNA複製，影響RNA轉錄，實現抗腫瘤作用。包括：靜脈製劑、卡培他濱和替吉奧（S-1）。臨床上廣泛應用於頭頸部腫瘤、乳腺癌、卵巢癌、胃癌、結直腸癌等上皮來源惡性腫瘤。

氟尿嘧啶導致心臟毒性的可能機制：（1）冠狀動脈痙攣：內皮素可能參與了冠狀動脈痙攣的形成，在使用氟尿嘧啶的腫瘤患者中，特別是發生心臟損害的腫瘤患者中，其體內的內皮素水平異常升高；（2）血栓形成：動物實驗證實氟尿嘧啶可激活內皮細胞釋放前列環素，對血管內皮細胞具有一定的破壞能力；（3）心肌缺氧：氟尿嘧啶可能對心肌細胞的代謝進行干擾，從而引起心肌細胞的缺氧，其特徵與缺血性心臟病類似。

表1 氟尿嘧啶導致心臟毒性可能機制