病毒性肝炎合併NAFLD：抗炎保肝抗病毒，一個都不能少

病毒性肝炎合併非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）在臨床中非常常見，如何遏制住其進展趨勢，如下三位專家分別從疾病認知、診斷與治療三方面進行了介紹。

來源｜醫學界消化肝病頻道

在申城三月明媚的春光里，於3月24日（上周六）如期召開的「第二屆華潤三九全國肝病高峰論壇」就與臨床息息相關的多個肝病領域熱點話題展開了討論，其中病毒性肝炎合併NAFLD的臨床問題備受關注。來自全國各地的多位臨床一線專家各抒己見，分享了自己寶貴的臨床經驗。

病毒性肝炎合併NAFLD，重視、重視、再重視

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院謝青教授率先指出，若沒得到臨床醫生的足夠重視、不加以干預，當病毒性肝炎合併NAFLD時，包括炎症和纖維化在內的肝臟損傷將大幅度進展，造成疾病的進一步惡化。

謝青教授接受採訪

據謝青教授介紹，在我國，病毒性肝炎、尤其是乙型肝炎和丙型肝炎，依然是非常主要的肝臟疾病，和重要的公共衛生問題。正是由於病毒性肝炎患者龐大的基數，加之生活方式改善、不良的生活習慣造成的NAFLD發生率的攀升，二者同時存在的患者數量也正在逐漸增長。除生活水平提高帶來的弊端之外，感染肝炎病毒會同步影響肝臟的脂質代謝，引起肝內脂質沉積，從而發生肝脂肪變性、乃至脂肪肝。

病毒性肝炎與NAFLD並非孤立存在，而是相互影響、協同發展的共同體。當作為合併症存在時，「沆瀣一氣」的病毒性肝炎與NAFLD可大大增加包括炎症和纖維化在內的肝臟損傷進程，走上肝炎肝纖維化、肝硬化肝癌的「三部曲」老路。此外，合併NAFLD或存在明顯的肝脂肪變性、甚至高體質指數（BMI）同樣會降低干擾素應答率、影響病毒性肝炎的治療效果。

因此，謝青教授建議對高BMI患者採取積極有效的干預措施，避免NAFLD帶來的種種不良後果。「（病毒性肝炎合併NAFLD的患者）應在接受抗病毒治療的同時，進行生活方式干預，增加胰島素敏感性，採取修復肝細胞膜等等治療措施，以達到雙管齊下的治療目的。」謝青教授如是說。

抗炎保肝攜手抗病毒，雙管齊下、協同增效

無獨有偶，重慶醫科大學附屬第二醫院胡鵬教授同樣認為，我國目前病毒性肝炎合併NAFLD的治療的局限，很大程度上在於公眾乃至醫務工作者的認識不足。

胡鵬教授接受採訪

據胡鵬教授介紹，目前NAFLD領域臨床面對的兩個最主要的問題，一則在於診斷標準模糊不清，二則便是疾病認識不夠。

「病人是否真的達到NAFLD的診斷標準，或僅僅只是脂肪變，是臨床醫生面臨著的主要挑戰。因為不同的診斷勢必帶來不同的治療策略的選擇：單純的脂肪變更多的需要生活方式的干預，而如果發展成為NAFLD，就需要在生活干預的基礎上加用藥物治療。」

此外，胡鵬教授認為，部分醫務工作人員把NAFLD想像地過於簡單，是個令人擔憂的難題。「事實上一旦出現肝炎癥狀，一樣會導致肝纖維化和肝癌的發生。國際經驗已經顯示，在進行肝移植的患者中，從脂肪肝發展而來的患者佔到了多數，而我國這部分人群正在逐漸龐大，亟需引起足夠地重視。」

在談及治療策略時，胡鵬教授指出，在病毒性肝炎治療的基礎上，需要對存在合併症的患者進行保肝抗炎治療，這不是僅針對不同的病因對症下藥，而是單純的抗病毒治療療效在面對NAFLD時會打折扣。恰恰相反，聯合治療策略還會起到聯合增效的作用，可謂之「事半功倍」，而抗炎保肝藥物治療如多烯磷脂醯膽鹼（PPC）的應用恰是治療的重要環節。

生物膜修復：個體化治療的溯源之本

「（與單純的病毒性肝炎相比）治療的側重點當然有所不同，」四川醫科大學附屬醫院鄧存良教授深以為然：「診斷不同，治療策略必然有所差別，預後也完全不同。」

鄧存良教授接受採訪

鄧存良教授著重從診斷和治療策略的選擇方面進行了介紹。鄧教授認為，單純的NAFLD除了弄清楚病因，比如胰島素抵抗或代謝綜合征外，更應該注重影像學或病理學診斷，但當NAFLD作為合併症存在時，則取決於疾病的發展程度，並將抗病毒治療視為基礎治療手段。

「我的個人體會是，病毒性肝炎和NAFLD的關係是互相影響促進、最後『狼狽為奸』。」鄧教授一針見血地指出：「正如目前所提倡的精準治療，其核心個體化治療也要求臨床醫生應該根據患者的個體病情、緩解情況、體質狀態等進行評估。脂肪肝嚴重的患者，就提倡通過各種調節，讓患者的生活方式、體重和脂肪肝統統好轉。」也即通過生活方式等的干預，達到治療預期。

當談及抗炎保肝治療藥物的選擇時，鄧教授同樣分享了自己的心得：從發病機制來看，無論是以肝細胞膜的損傷為主，或是以炎性為主，還是大量脂質沉積導致線粒體膜的損傷等情況，不同的病因、亦或是一種病因導致的兩種結局，其根本都在於細胞膜或細胞器膜的損傷，在這種情況下，生物膜系統的修復就成了重中之重。「指南推薦了包括PPC在內的一系列保肝藥物，旨在清除自由基、保護細胞膜、恢復膜結構，這都是十分有必要的。」

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