英文版《穩定性冠心病無創影像檢查路徑的專家共識》

3 月 22日-25 日，第十六屆中國介入心臟病學大會（CIT2018）在蘇州金雞湖國際會議中心隆重召開。全球介入心臟病學意見領袖共聚一堂，由精彩示教演示、重磅研究解讀、基於案例的臨床熱點議題討論等組成的大會為大家奉上了一場學術的饕餮盛宴。

3 月 24 日下午，在霍勇教授、張抒揚教授任主席由拜耳公司協辦的心臟影像及心臟干預專場論壇，同時舉辦了《穩定性冠心病無創影像檢查路徑的專家共識》英文版發布會。

穩定性冠心病缺少指南共識規範臨床醫生的治療，在診斷及治療方法「眼花繚亂」的今天如何評判、選擇合理的診療方法？「影像學醫生對臨床醫生制定治療策略有極大幫助。心內科疾病複雜性強，影像科的輔助對基層醫生診斷疾病和治療策略的制定意義重大。這就是此版共識的重大『使命』！」方唯一教授在回答記者問的時候說道。

其次，英文版共識的發布，也成為了國際上有力的聲音。吳海雲教授在回答記者問的時候說，「此版共識全面、客觀、科學、系統化，穩定性冠心病是非常重要的公共健康問題，是否有可能將共識進一步製作成患者版、公眾醫療版普及到每個家庭，對疾病的治療會有更大幫助。我國大部分臨床指南，真正在國際上具有一定影響力的較少，共識指南的英文化，對推廣我國的臨床診療技術，擴大我國學者在國際上的影響力非常關鍵。」

隨後，進入了論壇的學術報告環節，以下取精彩部分與讀者分享。

陳韻岱教授：《穩定性冠心病無創影像檢查路徑的專家共識》解讀

本版共識主要分為四大塊：穩定性冠心病的臨床診斷、無創影像臨床路徑推薦、無創影像檢查及臨床優先推薦、無創影像檢查對穩定性冠心病患者的危險分層。由於臨床對「定時炸彈」不穩定性冠心病給予了過多關注，所以穩定性冠心病似乎不那麼受「寵愛」。然而，穩定性冠心病涵蓋冠心病發展的不同階段，臨床表現較複雜，可重複出現，也可自發性發作，需要更多重視。

病史採集與體格檢查是心血管臨床醫生進行初步診斷的重要環節，通過對驗前概率（PTP）的判斷可以指導臨床醫生進一步準確選擇穩定性冠心病的無創影像檢查（基本檢查、負荷功能試驗、冠狀動脈 CT 成像），避免過度診斷（流程圖 1）。

圖 1 臨床檢查路徑流程圖

包括靜息心電圖、靜息超聲心動圖、胸部 X 線檢查的基本檢查是可疑穩定性冠心病患者的一線選擇。負荷功能試驗的的可選擇方式較多，其中負荷心臟核磁共振仍被認為是評價患者心臟結構和功能的「金標準」。但是該方法存在一定局限性，包括負荷心臟磁共振目前尚無法實現臨床應用冠狀動脈成像，且因設備、費用等客觀原因在基層醫院普及程度不好。

冠狀動脈 CT 成像（CCTA）除能夠評價冠狀動脈管腔狹窄的程度，還可以定量評價斑塊，主要用於 PTP 分層為 15%～50% 的患者（圖 2）。在聯合應用方面，CCTA 與 CT 心肌灌注（CTP）的聯合檢查敏感度更高，可作為冠心病一站式評估的檢測手段。基於 CCTA 的計算出血流儲備分數（FFR）CT能夠提供冠狀動脈的功能學評價，可以減少沒有明顯狹窄的胸痛患者接受冠狀動脈造影（ICA）。但是 CCTA 對冠狀動脈功能的評價還有待完善。在安全性方面，CCTA 的輻射劑量已顯著降低，絕大多數患者輻射劑量可以降低到 3mSv 以下，甚至可以實現亞毫西伏掃描。

圖 2 無創檢查方式的選擇

在實際臨床應用中，應規範臨床路徑，明確各項無創影像檢查的特點，結合實際情況合理選擇，推薦發展多模態影像技術的聯合，發揮各種技術的優勢，使患者獲益。

黃連軍教授：CCTA 對比 CAG 在心血管疾病方面的診療價值

首都醫科大學附屬北京安貞醫院黃連軍教授憑藉豐富的臨床經驗，通過眾多臨床病例，有力說明：

結合患者的個體因素

1）診斷冠心病方面，ICA 依然是金標準；

2）進行斑塊分析時，CTA 優於 ICA，能夠更好地確定斑塊是否穩定；

3）在指導治療方面，CTA 與 ICA 可以聯合應用，互相補充；

4）術後隨訪中，在評估支架斷裂及變形方面，CTA 優於 ICA，CTA 與 ICA 互相補充有助於更準確的評估；

5）在血流動力學意義上，計算出血流儲備分數（FFR）CT指導下的 PCI 預後優於直接 PCI。

朱曉梅教授：CCTA 在冠心病診療方面的作用與進展

2017 年心血管疾病報告提示，心血管疾病仍然是我國城鎮及鄉村居民的最重要公共衛生問題。所以，如何無創、準確的檢查心血管疾病成為了重中之重。江蘇省人民醫院朱曉梅教授分享了 CCTA 在冠心病診療方面的作用與進展。CCTA 是臨床表現胸痛患者的重要無創檢查，在無創檢查冠狀動脈狹窄程度上有很大價值，可以簡化急診流程。並且，可以作為傳統 ICA 的「gate-keeper」。

隨著技術的進步，目前 CCTA 對患者心率基本無要求，患者可以自由呼吸。輻射劑量的降低及對比劑應用的減少更是增加了技術的安全性，最重要的仍然是成像質量的提升。通過對斑塊形態、密度等，以及雙能量斑塊分析可以很好鑒別斑塊的纖維和脂質成分，對斑塊的隨訪及定量分析可以為臨床提供更多信息，可以更好地幫助臨床醫生。

冠脈類血流梯度（TAG）聯合 CCTA 可以更好地預測鈣化斑塊狹窄程度。按照標準流程 FFRCT對整個冠脈束進行測量，對於 ICA 組可以預測治療預後，節約醫療成本，而非 ICA 組可以改善患者的癥狀評分。

最後，朱曉梅教授總結到，CCTA 可以精確分析冠狀動脈，同時也可以檢測心肌，指導治療和判斷預後均有價值。對冠脈檢查可行常規，雙低、聯合掃描，對斑塊特徵及冠脈血流分析無需額外掃描，但是心肌灌注、心肌延遲強化等需要額外掃描或仍需進一步優化。

張佳胤教授：冠狀動脈 CTA 的指南解讀與臨床應用

上海交通大學附屬第六醫院張佳胤教授帶來了全面、豐富的 CCTA 各大指南解讀，並結合臨床病例進行了生動的講解。CCTA 技術的發展改善了冠狀動脈解剖細節顯示，並降低放射劑量。EHC、AHA 及我國指南均進行了推薦，因而，具有良好一致性的影像學規範化報告對指導臨床醫生下一步治療的價值不言而喻。冠狀動脈疾病報告與數據系統（CAD-RADS）指南應運而生，該指南規定了報告的分級標準，從正常到完全閉塞，共分為 5 級。在不同分級下，推薦了相應的描述方式及下一步處理。

但 CAD-RADS 指南仍存在一定的限制，如：結論無法反映病變血流動力學意義、病變主幹血管還是邊支血管、如何評價血管的直徑（1.5 mm？2 mm？）、無法通過狹窄程度進行評價的病變如何處理等問題。所以，當病變達到 3-4 級時（有明顯或嚴重狹窄）仍需要進一步檢查，明確血流動力學意義。值得強調的是臨床複雜情況仍需根據個體狀況去判斷。

顏紅兵教授：如何應用碘對比劑從指南到臨床實踐

中國醫學科學院阜外醫院顏紅兵教授最後帶來了 CCTA 最重要的一環——碘對比劑的臨床應用。碘對比劑的應用已有百餘年歷史，但仍存在許多懸而未解的問題。在應用碘對比劑的過程中，最重要的無疑是對比劑腎病（CIN）。目前對 CIN 的概念尚存在爭議，一般認為排除其他引起血清肌酐升高原因，血管內途徑應用碘對比劑後 2～3 d 內血清肌酐升高至少 44μmol/L 或超過基礎值 25% 即診斷為 CIN。

為預防 CIN，首先公認高齡 (≥ 75 歲)、伴有腎功能不全、糖尿病、單克隆免疫球蛋白病、大劑量使用碘對比劑、不完全水化是 CIN 的危險因素。腎功能不全者，在使用碘對比劑前，建議計算腎小球濾過率（eGFR）。但是，臨床情況往往比較複雜，不同個體表現不盡相同。很多研究表明，CIN 與腎功能明顯相關，當出現 CIN 時往往會增加住院時間及住院費用。CIN 需要引起臨床醫生的更多關注。

如何在一定程度上預防 CIN？首先注意危險分層，其次要避免腎臟毒性、積極進行圍手術期水化，另外要儘可能減少對比劑用量。

來源：中國醫學論壇報微信公眾號

編輯：景靜

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