得了脂肪肝，可怕嗎？

人們在體檢或者看醫生的過程中，例如, 查體時做腹部的超聲波, 或者CT/MRI, 檢查報告偶爾指出被檢查者肝臟有脂肪淤積。這種情況下患者會被告知患有「脂肪肝」。那麼，什麼是「非酒精性脂肪肝」? 什麼又是「其他原因造成的可能有嚴重肝臟疾病的脂肪肝」?一般情況下的「非酒精性脂肪肝」對身體的健康有影響嗎？對「非酒精性脂肪肝」應該怎樣正確地認識和對待? 怎樣積極與醫生合作及時排除其他原因造成的可能有嚴重的肝臟疾病的脂肪肝, 並且得到正確的診斷和治療?為了回答上述這一系列問題，我們結合已有的科學證據向讀者普及一些有關脂肪肝的醫學知識, 希望通過這篇文章澄清讀者對不同定義下「脂肪肝」的模糊認識。

（一）什麼是「非酒精性脂肪肝」?

脂肪肝目前已經成為全球第一大的肝臟疾病。引起脂肪肝的原因很多。醫學上依脂肪肝的誘因主要分為兩大類。第一大類是酒精性脂肪肝，即由長期飲酒引起的；第二大類是非酒精性脂肪肝，指其他多種原因引起的脂肪肝。一般情況下的脂肪肝是指「非酒精性脂肪肝」，是指哪些無過度飲酒（男性每天

非酒精性脂肪肝病（NAFLD， nonalcoholic fatty liver disease）又分為以下兩種，第一種是非酒精性脂肪肝（NAFL，nonalcoholic fatty liver），第二種是非酒精性脂肪性肝炎（NASH， nonalcoholic steatohepatitis）。非酒精性脂肪肝一般指肝臟沒有炎症反應，而非酒精性脂肪性肝炎則是指肝臟已經有了炎症性的反應，從組織學的角度來說，這種炎症反應與酒精性脂肪性肝炎是沒有區別的。

早在1938年，醫學上就有了第一例脂肪肝的病例報告。然而，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）直到1980年才被確定。在過去的將近40年中，NAFLD的發生率顯著增加。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）（包括非酒精性脂肪肝炎-NASH), 現在已是世界上最常見的肝病，佔全球成人人口的近五分之一（發生率在6%-35%之間）。根據《中國脂肪肝治療指南（科普版）》的數據，中國成年人患有脂肪肝病的人數在12.5%到35.4%之間，占成年人中的近三成，約有1.2億。美國的研究表明，美國非酒精性脂肪性肝病的發生率在10%-46%之間，以活檢為基礎的研究報告指出，非酒精性脂肪肝炎的發生率在3%-5%之間。少數NAFLD患者, 主要是NASH的患者, 有可能發生嚴重肝臟併發症如肝硬化甚至肝癌，但是絕大多數患者是不會發生嚴重的併發症的。

（二）如何診斷「非酒精性脂肪肝」 ?

NAFL和NASH的病因並不清楚。但是非酒精性脂肪性肝炎（NASH）一般發生於體重過重的, 有糖尿病, 高血脂, 或者服用某些藥物的患者。大部分患者是沒有任何癥狀的。但也有一些患者可能會有一些乏力，不適和輕微的右上腹痛。患者被發現有NAFLD一般是因為血化驗顯示肝的轉氨酶比如谷丙轉氨酶和穀草轉氨酶的輕微異常, 或者是在影像學檢查中的偶然發現肝臟脂肪堆積。肝轉氨酶的正常並不能排除非酒精性脂肪肝病的診斷。當常規血檢查發現肝轉氨酶異常時，必須進行其它檢查以排除比如病毒性肝炎等其它疾病。有時還需要做肝臟活檢確診。一般情況下，非酒精性脂肪肝患者如果血檢查複查正常，或者說CT，MRI影像檢查正常，則不需要做肝臟的活檢。

非酒精性脂肪肝病的診斷需要具備下面四個因素，第一，通過影像學檢查或者活檢證明肝臟脂肪淤積；第二，排除過量喝酒的歷史；第三，排除其他造成肝臟脂肪堆積的病因；第四，排除同時存在的其他慢性肝病。

（三）可能有嚴重肝臟疾病的脂肪肝的原因包括那些?

能夠造成肝臟脂肪堆積的原因包括，大量的飲酒，丙型肝炎（特別是基因型3），威爾森病，脂肪代謝障礙，飢餓，深靜脈營養，脂蛋白血症，某些藥物，Reye綜合症，急性妊娠性脂肪肝，先天性代謝障礙等等。只要能夠排除上述原因造成的肝臟脂肪堆積的影像學發現，就可以對患者做出非酒精性脂肪肝病的診斷。如果對於診斷有疑問，或者需要評估肝臟損傷的程度，則需要做肝臟活檢。

（四）近40年「非酒精性脂肪肝病」可能被過度診斷和治療了

由於人們對這種疾病認識不足, 尤其是近年來各國醫學界, 如來自代表肝臟病學，內分泌學和肥胖症的歐洲專家學會的臨床實踐指南支持對高危人群進行非酒精性脂肪肝的篩查，這就增加了對NAFLD過度診斷的可能性。過度診斷必然造成進一步過度的檢查和過度治療。後者不僅造成了患者的身體傷害，而且造成了患者的社會心理危害。

「非酒精性脂肪肝」可能被過度診斷和治療還可以從以下的幾個資料反映出來。

01

對NAFLD的流行病學調查顯示，近年來該疾病發病率增加了，而該疾病導致的死亡率卻並沒有增加，這一點提示該疾病存在過度診斷。由於NAFLD在公開發表的文獻中的廣泛認可，NAFLD的患病率顯著增加。在英格蘭，因NAFLD的住院次數在2016-2017年間增加到66 276次，遠遠高於2001年，但以NAFLD為主要死因的人數卻大幅降低。這些發現得到了已發表的很多研究的支持。文獻表明，只有少數診斷為NAFLD的患者最終出現與肝硬化相關的併發症或死亡。

02

因為慢性肝病進展緩慢，通常需要數十年才能從最初的損傷發展到肝衰竭或肝癌，所以醫學界對所有慢性肝病的自然病程和結局都難以準確預測。對於非酒精性脂肪肝的已發表的研究來看，其資料主要來源於高度選擇的患者的肝活檢樣本研究。這些樣本大都由大型學術中心提供。這些病例也都有相對嚴重的肝病。傳統上，NAFLD被認為是良性的，疾病進展風險很小，而這些廣大的普通病例卻並不在研究之列。相比之下，NASH被認為是一種更具侵襲性的肝病，其持續的炎症增加了進行性肝病的風險，更可能導致肝硬化、肝衰竭和肝癌。但也有兩項小樣本，單個醫療中心的研究表明：即使是從初始活檢中診斷為NAFLD的個體也存在進行性肝纖維化的風險。NAFLD患者的結局目前仍有爭論。雖然從理論上講，這種疾病可以發展為非酒精性肝炎，肝臟反覆炎症，纖維化，最終發展成肝硬化及肝癌。但根據已知研究（在臨床隊列研究）或預測研究（在人群流行病研究）得出的結論是，NAFLD發展到晚期纖維化或肝硬化的發生率很低。例如，隊列研究報道，小樣本的研究表明，NAFLD伴有晚期肝纖維化患者（即3期或4期肝纖維化）也僅有1/4的患者的死因是由於肝臟疾病引起的。因此，為了更好地了解NAFLD患者的肝臟疾病對生命的風險，還需要更多大樣本的臨床研究。

03

肝臟脂肪變性的檢測最常用的測試是超聲波。在一項包括9個研究和5554名參與者的薈萃分析中，肝脂肪變性定義是脂肪組織超過30%，超聲檢測對脂肪變性的識別敏感度為79％，特異性為85％。超聲波診斷對輕度肝脂肪變性假陽性較多。有研究表明，釆用脂肪變性來預測臨床顯著肝纖維化的陽性預測值低於10％。因此，超過90％的脂肪肝患者沒有臨床顯著意義的肝纖維化。因此若從患者的脂肪肝進而推測患者可能的肝纖維化就增加了過度診斷及其後果的風險。即使將脂肪肝與2型糖尿病兩個指標相結合來預測肝纖維化，那麼陽性預測值也只是增加至約15％，從中可見仍然有85%的患者可能被貼上肝纖維化的標籤，這無疑造成了過度診斷。

因此, 以上數據提示，許多診斷為NAFLD的患者已經或將來會受到更多的檢查或治療，而這些檢查或治療可能對患者無益，反而有可能造成傷害。

（五）如何治療「非酒精性脂肪肝」

對於非酒精性脂肪肝病，很多的治療方法已經被研究過。目前沒有直接的非常有效的藥物治療。非酒精性脂肪肝的治療以生活方式的改變為主, 在許多生活方式改變的方法中，減輕體重是唯一的有足夠醫學證據證明有效和安全的療法。通過降低體重，控制血糖和膽固醇能夠幫助非酒精性脂肪肝的恢復。

01

減輕體重

尤其是對於超重或肥胖者，減少每天吃的卡路里數量，並增加體力活動，以減輕體重是有效的方法。減少熱量攝入是減肥和管理這種疾病的關鍵。對於體重過重和肥胖的非酒精性脂肪肝病的患者，降低體重是第一選擇。通過生活方式的改變或者減肥手術來降低體重不僅有益健康，而且對於非酒精性脂肪肝病有組織學的益處。一般的目標是: 每個星期降低體重0.5到1公斤。藥物Orlistat可以用來幫助那些通過飲食和鍛煉而不能達到目標的患者來減輕體重。

02

選擇健康的飲食, 治療合併症

吃富含水果，蔬菜和全穀物的健康飲食，並記錄你每日攝入的所有卡路里量。積極體能鍛煉：每周五次，每次三十到四十分鐘。控制糖尿病患者的血糖：按照醫生的指示來控制糖尿病。按照醫囑服用藥物並密切監測血糖。降低膽固醇：健康的多植物性飲食，運動和藥物可以幫助保持膽固醇和甘油三酯的健康水平。

03

疫苗接種

對於有慢性肝病的患者，也包括非酒精性脂肪肝病患者，如果他們沒有打過甲型和乙型肝炎疫苗，應該接受疫苗接種。肺炎疫苗以及其他與年齡相關的疫苗也應該按期接種。

04

禁止飲酒和避免損肝藥物

對於患有非酒精性脂肪肝的患者，建議禁止一切的飲酒。所有的脂肪肝患者應該盡量避免大量飲酒。大量飲酒與酒精性肝病和許多其他的疾病有關，包括口腔癌，食管癌和飲酒造成的事故和損傷。對那些患有或者有可能患非酒精性脂肪肝的患者，大量飲酒能夠造成肝臟脂肪淤積以及肝臟損傷，甚至肝硬化。少量飲酒是否有好處還是有風險還存在著爭論, 現有的醫學研究證據還不夠確切。有一些研究表明，即使一天喝一到兩杯葡萄酒對脂肪肝的患者也有損害。患有非酒精性脂肪肝的患者，有增加心血管疾病的風險，而且這些患者常常伴有其它心血管疾病的風險因素。如果他們同時患有糖尿病或者高血脂，則需要得到認真的治療。使用它丁類藥物對於治療患有高血脂的非酒精性脂肪肝的患者是安全的。服藥時，需遵循所有藥物和非處方葯的說明。在使用任何草藥之前請諮詢醫生，因為並非所有的草藥產品都是安全的。

05

喝咖啡

在對非酒精性脂肪肝患者的研究中，那些報告喝咖啡的人比喝少量咖啡或不喝咖啡的人受到的肝損害更少。目前尚不清楚咖啡是如何減輕肝臟的損害或者需要喝多少咖啡才能使人獲益。

06

定期看醫生複查

如果體檢或者複查發現有肝功能的改變，或者肝功能出現惡化，有的患者則需要做肝活檢，以做出非酒精性脂肪肝炎或者肝硬化的診斷。對於患有與非酒精性脂肪肝炎有關的肝硬化患者，還需要定期進行肝癌的篩查。

07

藥物治療

沒有藥物被證明可以治癒非酒精性脂肪肝病。但研究人員正在研究一些天然化合物是否有用。

1) 維生素E:

有證據表明，維生素E可能對非酒精性脂肪肝炎引起的肝損傷患者有幫助。每天服用800國際單位維生素E有益處，有可能降低肝臟的損傷。理論上，維生素E和其他維生素被稱為抗氧化劑，可以通過減少或中和炎症引起的損傷來幫助保護肝臟。對於非酒精性脂肪肝炎患者，如果肝臟活檢證實有嚴重的肝纖維化跡象，而這些患者不伴有糖尿病或者心血管疾病的話，建議患者服用維生素E。但其它的研究也表明，服用維生素E如果超過800國際單位劑量，則有可能引起全因死亡率的增加。鑒於此，Uptodate推薦非酒精性脂肪肝炎患者服用每日維生E400國際單位。雖然目前還沒有很強的證據證實這個劑量是最佳的治療方案或者這種治療方案一定能帶來臨床結局的好轉。患者是否需要服用維生素E，應該是在醫生的密切指導下進行。

2) 噻唑烷二酮(Thiazolidinedione):

噻唑烷二酮是一種治療糖尿病的藥物。有研究顯示噻唑烷二酮對肝臟組織的炎症逆轉有一定的好處。但是Uptodate不推薦服用噻唑烷二酮治療非酒精性脂肪性肝炎，原因是因為需要服藥的期限很長，而且藥物可能對患者造成嚴重的副作用，比如引起心衰。對於患有糖尿病的非酒精性脂肪性肝炎患者，如果他們需要服用噻唑烷二酮治療糖尿病，則一石二鳥，可能對患者就是一個合理的選擇。

綜上所述，非酒精性脂肪肝病是一種常見病。由於民眾及一些醫務人員對它認識不足，多年來把它和許多其他相關疾病, 例如,「可能有嚴重肝臟疾病的脂肪肝」混淆在一起。當被告知患有「脂肪肝」時，很多患者不知道它有多嚴重，也不知道該如何去看醫生以進一步正確地確立診斷和進而進行合理的系統的隨訪，從而會感到擔心害怕。通過上文的介紹，我們希望強調的是，對於非酒精性脂肪肝病，最重要是找相關醫生檢查、排除其他疾病，同時按醫生的囑咐進行合理系統的隨訪。要避免過度診斷和過度治療。非酒精性脂肪肝的治療以改良生活方式為主, 目前沒有很直接有效的藥物治療。在許多生活方式改良的方法中，減輕體重是唯一的有足夠醫學證據證明有效和安全的療法。通過降低體重，達到控制血糖和膽固醇，進而能夠幫助非酒精性脂肪肝的恢復。患者只要定期的看醫生隨訪, 做一些必要的檢查, 及時治療其它的疾病，比如糖尿病，高血脂病，保持體重，隨著時間的增長，非酒精性脂肪肝一般並不會變得越來越嚴重。

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