肝移植受者：如何選擇？

戰戰兢兢，如臨深淵，如履薄冰。

——《詩經·小雅·小旻》

眾所周知，器官移植術後受者都需要長期服用免疫抑製劑以預防移植物排斥反應，但由此容易導致移友們免疫抑製劑相關併發症的發生率較普通人群明顯升高，如：

高血壓、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、骨質疏鬆症及消化道潰瘍等併發症；

因此，如何通過調整免疫抑製劑劑量來獲得令人滿意的免疫抑制效果，即：

既不出現移植物排斥反應，又不出現藥物的毒副作用；

就成為了器官移植醫務人員與移友們都經常需要面對的問題。

今天呢，「小意思」就來解答一下這道選擇題吧：增加劑量，還是減少劑量？

PS：其實呢，也順帶回答一下前幾天的某位移友之疑問，！

【為什麼要監測血葯濃度？】

近些年來，器官移植技術的蓬勃發展以及移友存活率的明顯升高，

都離不開諸如環孢素A（CsA）、他克莫司（FK506）及雷帕黴素（RAP）為代表的新型免疫抑製劑的臨床使用。

但由於CsA/FK506/RAP自身也存在一定的特殊性，從而使得移植受者術後需要定期進行血葯濃度監測，以做出選擇：是增加劑量，還是減少劑量？

首先，如果CsA/FK506/RAP的服用劑量不夠，則容易導致血液中的藥物濃度不達標，即容易出現排斥反應；

PS：這種嚴重後果是醫生、移友及家屬都極其不願意遇到的，；

其次，一旦CsA/FK506/RAP的血葯濃度過高，則容易出現一定的肝腎功能損害、血糖升高或血壓升高等毒副作用；

PS：這種嚴重後果也是醫生、移友及家屬都不願意遇到的，；

而且，有的時候，臨床上藥物毒性反應與排斥反應難以鑒別，此時，血葯濃度監測則可以為醫務人員的診斷提供一定的支持依據；

PS：同樣是肝功能指標升高，但如果免疫抑製劑血葯濃度偏高，則臨床考慮為毒性反應的可能性更大，反之亦然；

再者，移友們口服免疫抑製劑後，其生物利用度和葯代動力學的個體差異性較大：與降壓類或抑酸類藥物不同，目前尚沒有一個適用於所有移友的劑量標準；

PS：即使是血葯濃度，也只能提供一定的參考價值，還需要結合病人的具體情況來調整；

此外，免疫抑製劑的價格都比較昂貴，且移友們又需要長期服用，因此，免疫抑製劑成為了移友們術後醫療費用的重要組成部分，再加上，長期服用所帶來的毒副作用，都使得盡量減少藥物的服用劑量成為諸多移友們的「奮鬥」目標；

PS：這就需要進行血葯濃度監測以提供調整藥物的依據，而沒有血葯濃度監測作為前提而調整藥物的做法，都是不負責任的！；

因此，監測免疫抑製劑的血葯濃度，從而決定如何調整藥物劑量，如何在預防排斥和減少毒副作用之間獲得一個平衡，就成為一個移植醫務人員和移友們都十分關注的問題。

PS：請注意，由於血葯濃度能夠真實的反映機體免疫抑制強度（最為常用也最為簡便，但並非唯一指標），因此，臨床上往往是以血葯濃度作為重要監測指標，而非劑量！！

【何時需要增加藥物劑量？】

通過上面的介紹，大家應該知道，為了避免移植物排斥反應的發生，維持一定的免疫抑製劑血葯濃度具有重要的臨床意義，

尤其是以下幾種情況的移友們，更應該增加藥物劑量以維持相對較高的血葯濃度：

正值青壯年的移友們（尤其是20～40歲）：

年齡是反映個人免疫狀態的重要因素，人體的免疫系統在成人後就已基本發育成熟，而青壯年又正值人體免疫系統功能最為強大之時，為此，青壯年的移友們需要維持相對較高的血葯濃度；

術前為良性疾病的移友們（尤其是自身免疫性疾病）：

一般來說，與排斥反應比起來，藥物的毒副作用似乎對機體的危害更小一些，因此，相對於因惡性腫瘤而接受器官移植的移友們而言（免疫抑製劑可增加術後腫瘤複發的風險），術前為良性疾病的移友們可以維持相對較高的血葯濃度以避免排斥反應的發生；

術前曾長期使用過免疫增強藥物的移友們（如胸腺肽）：

由於免疫增強藥物可提高機體的免疫功能，因此，常被用於惡性腫瘤的非特異性治療，使得接受過該類治療的腫瘤移友們在接受器官移植術之後，更加容易出現排斥反應，因此，此類移友們應該慎重減少免疫抑製劑的服用劑量；

既往已經發生過一次或多次排斥反應的移友們：

如果移友們已經發生過移植物排斥反應，意味著機體的免疫抑制力度不足，為此，當排斥反應被糾正後，此類移友們應該更為謹慎的調整劑量，不要輕易的減少藥物劑量；

因此，儘管「是葯三分毒」，但我們都應該辯證對待及個性化處理，而非，千篇一律，都將藥物都視為「毒蠍猛獸」而避之不及，畢竟，免疫抑製劑才是維持移植物正常發揮功能的重要藥物，不是么？

【何時需要減少藥物劑量？】

在「小意思」接到的關於藥物使用的諮詢當中，「是否減葯」的諮詢量要遠遠多於「是否加藥」的諮詢量，

所以呢，「小意思」也跟大家介紹一下常見的可以考慮減低藥物劑量的臨床情況吧：

已出現較為明顯藥物毒副作用的移友們：

如出現嚴重的高血壓、難以控制的糖尿病、口腔潰瘍或手抖失眠等神經系統副作用，都提示著藥物濃度偏高，可以考慮適當減葯或更換為其他免疫抑製劑；

出現了感染併發症的移友們：

感染是免疫系統功能被過度抑制的重要表現之一，因此，如果移友們出現肺炎、腹腔感染、頻繁感冒或腹瀉等感染併發症的話，也可以考慮適當減葯（嚴重者，甚至可以暫時停葯，但務必密切監測移植物功能）；

惡性腫瘤或出現腫瘤複發的移友們：

如上文所述，免疫抑製劑大都可降低機體免疫系統對腫瘤的監視和清除能力，因此，對於惡性腫瘤的受者或出現腫瘤複發的移友們，往往可以將免疫抑製劑血葯濃度適當維持在較低的水平；

親體肝移植的移友們：

一般認為，親體肝移植移友們的免疫抑制力度可以適當偏低，因為移友與移植物本身就是「一家人」（具有血緣關係嘛），所以，二者不容易「見外」（發生排斥反應），從而可以將其血葯濃度維持在略低的水平；

老年肝移植的移友們（>60歲）：

隨著年齡增大，機體免疫系統的功能也將逐漸減弱，所以，考慮到高齡移友們的免疫系統本身就比較的「有心無力」，其血葯濃度也就無需維持在過高水平，以免增加其毒副作用；

目前，長期服用價格昂貴的免疫抑製劑，始終是移友們術後需要承受的醫療重擔，也是關乎著其術後生活質量水平的切身利益；

因此，如何以最小的代價維持移植物正常工作，不僅是移友們所關心的現實問題，其實也是移植醫務工作者們的重要研究內容。

【調整藥物劑量時的「三大建議」】

穩定是王道：

如果移植物功能穩定（指標正常），且移友生活質量穩定（無明顯毒副作用）的話，那麼，

「小意思」建議，盡量避免調整免疫抑製劑方案；

謹遵醫囑是原則：

免疫抑製劑方案或劑量的調整，需要具有極其豐富的臨床經驗，往往需綜合考慮移友本身、藥物屬性、移植物功能及毒副作用等多方面因素，

遠非「久病成醫」就可「指點江山」的（就連專業醫生都是「戰戰兢兢，如履薄冰」，何況病人乎？），所以，

「小意思」建議，移友們一定要謹遵醫囑，尤其是對自身情況比較了解且長期隨訪的移植醫生，切勿「東施效顰」或「道聽途說」，否則，悔之晚矣！

移植物功能正常為宗旨：

一切影響移植物功能的免疫抑製劑方案或劑量調整，都是「昏招」！

因此，「小意思」建議，在每次調整過免疫抑製劑方案或劑量之後，移友們一定要記得複查移植物功能和血葯濃度，以早期發現排斥反應或毒副作用！

好了，今天關於「增加劑量還是減少劑量？」這道選擇題，「小意思」就回答到這裡吧！

希望各位移友和家屬們都能夠從中獲益，從而提高自身的「醫商」，並使得自身移植物的功能長期穩定，並獲得滿意的術後生活；

PS：鑒於本人水平有限以及醫學的複雜性，文中所提建議僅供參考，切勿生搬硬套，否則，後果自負哦，！

作為一個有志於提高大家「醫商」的公眾號，「小意思」還將繼續努力，不斷傳播「肝移植」相關知識，謝謝！

也希望大家繼續關注與支持，並能將「小意思」轉發給身邊的朋友，讓更多的朋友能夠了解「肝移植」常識，再次感謝！

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