MRI 評價接受新輔助化療的原發直腸癌患者預後：GEMCAD 0801 研究長期隨訪結果

中國醫科院腫瘤醫院 陳司霖 李帥 譯 金晶 審校

本文首發於2017年第2期《腫瘤學年鑒中文版-胃腸腫道瘤專刊》，經授權在聚焦oncology 上發表。未經授權，嚴禁轉載。

原文出處：U. B. Patel, et al. Annals of Oncology 28: 344–353, 2017. doi:10.1093/annonc/mdw616

本文有刪減，如需閱讀全文，請留下您的聯繫方式，我們會第一時間給您發送英文原文或中文全文。

要點

對於術前MRI 評估直腸系膜筋膜未受侵但存在預後高危因素的直腸癌患者，已有少量研究結果認為新輔助化療可能是一種可行的治療方案。本研究利用MRI相關參數對治療患者進行分層，可以區分T3亞分期患者的預後。根據基線EMVI狀態確定為預後不好的患者中，包括近一半的Ⅱ/Ⅲ期患者，這類患者的遠處轉移風險最高。研究結果提示，有必要對這部分患者進行繼續研究，同時應該加強術前治療的強度看是否能改善患者生存。

背景

對於術前MRI 評估直腸系膜筋膜未受侵但存在預後高危因素的直腸癌患者，已有少量研究結果認為新輔助化療可能是一種可行的治療方案。本研究分析了接受新輔助化療直腸癌患者治療前後MRI 表現、術後病理與患者預後之間的關聯。

患者和方法

研究選取了2009~2011 年期間，46 例T3 分期、腫瘤病變距離直腸系膜筋膜距離≥2 mm、預期接受新輔助化療的患者，新輔助化療方案採用奧沙利鉑、卡培他濱及貝伐珠單抗。

圖1. 試驗流程圖。

新輔助化療前後MRI 評價指標包括：T 分期、N 分期及腸壁外血管侵犯（extra-mural venous invasion，EMVI），對於治療後MRI 評價腫瘤消退評分（tumour regression grade，TRG）及腫瘤長徑（RECIST 標準評價）。

新輔助治療後病理（yp）評價指標包括T3 亞分期、N 分期、EMVI 及TRG 狀態。Kaplan–Meier 法計算3 年無病生存（disease-free survival，DFS）及累計複發率。通過Cox 比例風險模型分析預後和分期，MRI 評估反應及術後病理之間的關聯。

主要結果

46 例具有高危因素但直腸系膜筋膜未受侵的患者接受了新輔助化療。中位隨訪時間41 個月，5 例患者死亡，11 例患者出現複發（2例局部複發，8 例出現遠處轉移，1例局部複發和遠處轉移同時出現）。

46 例患者中有23 例在新輔助化療前的基線MRI 評估為EMVI 陽性。mrEMVI 陽性是影響DFS 的獨立預後因素，HR 為31.33（95% CI: 2.3~425.4）。

具有獨立預後意義的病理因素是降期至ypT3a 或更低的ypT 分期，HR 為14.0（95% CI: 1.5~132.5）。

討論

本研究旨在分析遠處轉移風險高但局部複發低風險的直腸癌患者（MRI診斷T3，mrCRM 陰性）接受新輔助化療前後的MRI及病理結果與預後的關係。

基線MRI評估的EMVI狀態是預測DFS和累積複發率的最重要參數。mrEMVI陽性組和陰性組3年DFS分別為44%和96%（P =0.0001）。mrEMVI陽性組和陰性組的3年累積複發率分別為44%和4%（P =0.0019）。

本研究結果與Panex等所發起的Pooled研究結果類似，該研究合併分析兩個同步放化療後添加CAPOX方案新輔助化療的臨床研究。共納入269例患者，71%的患者基線mrEMVI為陽性。5年無局部進展生存率（progression free survival，PFS）、遠處PFS、PFS和總生存率分別為94%、79%、70%和73%。多因素分析結果顯示，基線mrEMVI是PFS的顯著獨立預後因子，HR為2.07，P =0.03。這些研究結果提示mrEMVI陽性患者的治療和隨訪模式需要改進。

雖然單因素分析結果顯示，基線EMVI和病理淋巴狀態與預後相關，但多因素分析結果顯示病理淋巴結狀態與預後無關。因此，根據mrEMVI狀態進行分層可能比根據MRI淋巴結狀態進行分層更有意義。

既往臨床研究顯示，放化療後mrEMVI狀態從陽性轉為陰性的比率為47%（89/188），術前同步放化療後mrEMVI轉陰組與mrEMVI持續陽性組相比在生存上明顯更好（79.2% vs 42.7%）。

相比之下，本研究中新輔助化療後mrEMVI轉陰率高達91%（23例患者基線MRI中EMVI為陽性，化療後僅2例患者EMVI仍為陽性）。但這樣高的轉陰率並未進一步體現在DFS獲益上，無論何種新輔助治療方式，基線mrEMVI陽性仍是不良預後因素。我們假設也許是放療可能在阻斷腫瘤血管、降低盆腔內轉移方面更加有效。未來的隨機對照研究也許需要根據mrEMVI狀態進行分層治療（如同步放化療）。

另一方面，本研究中基線MRI分期為T3a/b、mrEMVI陰性的患者，無論淋巴結狀態為何，其遠轉風險和局部複發風險都相對較低。對於大多數該類患者，單純TME手術也許就可以取得理想的預後。

本研究的局限性是樣本量較少，造成較寬的置信區間和不同影像參數之間均有較大相關性。儘管置信區間較寬，但置信區間下限均大於1。在樣本擴大後置信區會縮窄，但總體結論不會改變。46例的樣本量與已經發表的文章相比還有優勢，雖然迄今為止還沒研究評估MRI影像特徵的重要性（和這些研究不同，在GEMCAD系列研究中這是必選項目）。

化療方案中加入貝伐珠單抗是因為VEG-F抑製劑效應對腫瘤血管的潛在作用。本試驗結果不能證明新輔助化療方案中是否需要加入貝伐珠單抗。其他新輔助化療方案也正在研究中，TRIGGER是一項國際III期臨床研究，根據患者基線mrEMVI狀態進行分層，選擇接受新輔助CAPOX/FOLFOX方案化療或標準治療（Clinical TrialsID：NCT02704520）。

結論

對於接受新輔助化療的直腸癌患者，基線mrEMVI 是獨立的不良預後因素，而≤ypT3a 與DFS 改善有關。EMVI 狀態是CRM的術前治療進行分層評估。

參考文獻（略）。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！