桂枝治療嘔吐的臨床理論探討
緒論：
桂枝一葯，功效頗多，其味甘性辛溫，具有發汗解肌，溫經通脈，化氣行水等功效。以它為君葯的桂枝湯被稱為「仲景第一方」，臨床使用過程中，桂枝湯的加減非常多，除了應用於以上功效以外，還多用於降逆止嘔下氣。但是這種功效在臨床上很少有人使用，因為逆氣本就是里氣上沖，加以桂枝性味辛溫，恐愈用愈上逆。其實桂枝能夠降逆止嘔，醫家多有論述，筆者根據古籍文獻及臨床使用，僅選取嘔吐這一臨床癥狀，加以拓展敘述。以供臨床參考使用，不至於畏首畏尾。
一、「降逆止嘔」功效的確定
《神農本草經》記載：「牧桂，味辛，溫。主上氣咳逆，結氣，喉痹，吐吸，利關節，補中益氣。久服通神，輕身，不老。」其中「吐吸」二字，《醫學衷中參西錄》記載：「吐吸者，喘也，因吸入之氣不能容，而速吐出也」。初此以外，張錫純老先生還將「吸之不如而速吐」的原因分為三個，一是由於腎不納氣，二是肺不藏氣，三是有痰積於胃上，四是由於風寒內侵，五是由於老疾喘嗽，並明確指出桂枝一物，可以降逆肝氣，若用之得當，有起死回生，救人命於頃刻的神妙。
後世醫家又在張錫純老先生論述上有所發揮。
郭士全老師在此基礎上，又增加傷寒致病因素引起的上逆，全面的總結了《傷寒論》中桂枝降逆之法的使用，進一步的確定了桂枝具有降逆平氣的功效，並擴大了桂枝的治療範圍。後來在李國星老師的總結過程中，將張錫純老先生和郭士全老師的理論加以柔和，將桂枝平氣降逆的功效再一次擴大，論述了桂枝可以全面治療一切上沖之氣，並提到了不可用於實熱證。
至此以後桂枝降逆平氣的功效便停留於此，雖然已知，但是依舊沒有很多人刻意使用桂枝降逆平氣，而是更多的傾向於使用半夏生薑。
二、吐吸與嘔吐
如上文所說，「吐吸者，喘也」，是由上逆之氣造成。
嘔吐是指胃失和降，氣逆於上，迫使胃內容物從口中嘔出的病症。古代謂之：有聲有物謂之嘔，有聲無物謂之吐，無物有聲謂之乾嘔，臨床嘔吐長兼見，難以區分，所以都統稱為「嘔吐」。病因可分為內傷和外感，內傷有脾胃虛寒，胃陰不足，心陽虛，肝氣犯胃，飲食所傷，痰飲阻滯，火熱鬱結，外邪以風寒濕暑邪為主。不論外感還是內傷，其病機不離胃失和降，其氣上沖。
可見，嘔吐一證，與《神農本草經》所說吐吸，病機相同。而且胃為六腑之一，腑氣以通為和，胃氣以降為順，所以凡是據有降逆功效的藥物均可以止嘔，比如代赭石、半夏，所以在已知桂枝可以降逆平氣的功效基礎上，桂枝可以治療嘔吐
（一）虛性嘔吐
《中氣論》云：「脾為己土，以太陰而主升；胃為戊土，以陽明而主降。升降之權，則在陰陽之交，是謂中氣」。有云：「中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨」。可見脾胃損傷，收納腐熟一職必定會受到損傷。若脾胃虛寒，則脾不升清，胃不下降，又以脾胃屬吐，為心所升，其內在之性必帶有火之炎上的性能，若土氣虛寒，其氣必上逆，是故病者常食不下，多食則嘔，即《傷寒論》所云：「太陰之為病，腹滿而痛，食不下，自利益甚，時腹自痛」，此類治療之法，以脈症合參，仲師多投桂枝湯，比如：「太陰病，脈浮者，可發汗，屬桂枝湯症」。又如：「本太陽病，醫反下之，腹滿而痛，太陰也，屬桂枝加芍藥湯主之」。可見桂枝對於脾胃病症，確有療效。除以上脾胃虛寒嘔吐，亦有胃陰虛嘔吐，，常見時做乾嘔，噁心，不能食，口乾舌燥，甚者更有吐血一症，對於此類病症，桂枝可主否?張錫純有言：「桂枝善抑肝木之盛使不橫資」。可見，桂枝亦可治療吐血，但絕不適應胃陰虛之症，陰虛者，津液所傷，何以用辛溫燥烈之物又徒傷津液乎？只恐是愈傷愈烈。而胃陽虛一症又另當別論，因桂枝本為溫陽之物。
心陽虛嘔吐，常見於現代醫學心血管疾病，《金匱要略》云：「心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生薑枳實湯主之」。此條文見於,《金匱要略》胸痹篇，心中痞者，陽虛之故，君火若小，則相火上逆，此君小臣強也，所謂相火，膽氣也，相火上逆，則膽氣協胃氣一同上逆，條文中用桂枝進行治療，即是張錫純所說「平肝木之氣」，同時又有補益心陽的作用，可見桂枝治療心陽虛性嘔逆，標本兼治，而醫家皆恐懼桂枝辛溫之氣不敢用之，實在可惜。
（二）痰飲阻滯嘔吐
胃部有痰飲阻滯，亦可致嘔吐，痰飲為陰邪，胃為陽腑，況且痰飲易阻滯氣機，當痰飲阻滯於胃部，胃的下降功能失調，則胃氣上逆，張仲景所言：「病痰飲者，當以溫化之」。此種治法。世人皆知，所以每見痰飲嘔吐者，均投以「苓桂術甘湯」，無不隨手而應，此方所用溫陽之物，即是桂枝，足以見得桂枝止嘔之功。
（三）外感病嘔吐
外感病，見嘔證者，亦可以用之。有道是：「仲景之方，增一證加一葯，減一證去一葯」，縱觀《金匱要略》全文，若有嘔吐一症，及氣上沖者，大多加有桂枝，比如：「溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節煩疼。使嘔，白虎加桂枝湯主之」，此條文最具代表性，《傷寒論》中明確說明「桂枝本為解肌」，而此條用之似乎相差甚遠，反觀《神農本草經》「桂枝，性溫，辛，主治，吐吸，骨節煩疼」。「吐吸者，喘也」，即降氣之功，又見骨節煩疼，那麼仲師不用桂枝用何物？而又有一條文「服桂枝湯，其氣上沖者，可與桂枝湯，不上沖者，不可與之」，《金匱要略、婦人產後病脈證第二十一》中有「婦人乳中虛，煩亂嘔逆」之竹皮大丸證，其中用了桂枝一分，亦取桂枝降逆止嘔的功效足以見得，表證氣逆亦可以用桂枝。
（三）桂枝忌用
桂枝降氣，用處極多，非獨嘔吐一種，凡氣上沖，均可用桂枝治療，但是應當病症準確，配伍得當，凡火熱鬱結飲食所傷者，均不可用桂枝醫藥，特別是熱盛傷津尤其不可使用，徐靈胎謂：「受風有熱者，誤用桂枝則吐血」，張錫純謂：「惟上焦有熱及恆患血證者忌用」。
四、同類葯比較
止嘔葯中最常用者是半夏和生薑，所以筆者僅取半夏和生薑與桂枝就降逆止嘔這一功效進行簡單比較
（一）生薑
《神農本草經》記載：「炮姜，味辛，溫。主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風，濕痹，腸澼，下利。生者尤良，久服去臭氣，通神明。」此處並未說明生薑具有止嘔的功效，而《千金》云：「嘔家多服生薑，此是嘔家聖葯」。何以言之？筆者認為，生薑與桂枝性味相差無幾，只是桂枝善走表，生薑善走里，而嘔吐一證，多屬陽明，為了能夠直達病所，生薑優於桂枝。但是溫中之力生薑遜色於桂枝，所以水飲導致的胃氣上逆，桂枝優於生薑。（二）半夏
《神農本草經》記載：「半夏，味辛，平。主傷寒，寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸脹，咳逆腸鳴，止汗。」特別說明半夏有下氣的功效，但是與桂枝相比，溫中之力不如桂枝，下氣之力優於桂枝，《金匱要略》云：「嘔家用半夏以去其水，水去則嘔自止」，和桂枝一樣，半夏也可以用於水飲嘔吐，可是半夏溫中之力並不如桂枝，水飲之邪當溫化，為何不用桂枝？因為此中水飲已不能溫化去除，猶人水腫嚴重，非甘遂、大戟不能去除其水。所以桂枝與半夏相比，桂枝適用於水飲微弱型嘔吐，半夏適用於水飲較多的嘔吐。比如嘔吐時明顯有痰、清，則適合半夏。
五、臨床案例
魏氏用桂枝湯加減治療小兒厭食症68例，基本方以桂枝湯加減，藥用：桂枝、陳皮、炒山楂、各3~5g、炒白朮、太子參各3~6g、生薑6片、炙甘草3g、炒麥芽5~10g。水煎，每日一劑，取葯汁100ml，可加入冰糖5g，分次數溫服。服藥半個月為一療程，用以上方法治療兩療程以後，痊癒35例，好轉30例，無效三例，總有效率95.159%。
唐氏「以桂枝湯加味治療以虛寒證為多見的梗阻病例27例。基本方組成為:桂枝15-20g，白芍40~60g,炙甘6~10g，生薑3~5片，大棗3~6枚治療結果臨床痊癒18例;顯效8例，複發時癥狀均較輕微,仍服桂枝加芍藥湯緩解癥狀，有效1例。
小兒厭食證和梗阻是典型的胃氣上逆證，主要癥狀有嘔吐、食欲不振、腹瀉、便秘和腹脹等，魏氏以桂枝治療，取的就是桂枝可平氣降逆，以上兩則醫案極具代表性。
六、結語
1.桂枝止嘔，以平沖降逆為主，去除致嘔的病因，包括陽虛水飲內停，痰飲阻滯，脾胃虛寒，感受外邪，以及肝氣犯胃，臨床應當注重辯證，脈證合參，確有其證便用其葯，配伍得當，方才運籌帷幄，一切了如指掌，不至於病情惡化而措手不及，同時在使用過程中，應當注意，不能夠違反桂枝使用禁忌，特別注意辯證治療。
2.文章的意義在於以嘔吐一證論述桂枝平沖降逆的功效，並非桂枝僅僅可以治療嘔吐一證，任何藥物，其功效均隨配伍變化，只是對某一方面作用明顯，效果良好，所以才著重強調，學者切不可泥於功效，更不可脫離功效，應當在其基礎上加以合理的思考，適當的拓展。方是用藥正道。
申明：文章以申明原創，可轉載，切不可抄襲，負責後果自負
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