經皮椎體後凸成形術的規範化操作
經皮椎體後凸成形術( percutaneous kyphoplasty PKP)在全球範圍內廣泛用於微創治療骨質疏鬆性椎體壓縮骨折( osteoporotic vertebral compressionfracture,OVCF)，取得了顯著的臨床療效。截止2016年12月，我國共有1443家醫院在330本雜誌報道約73992例次接受PKP手術治療。該技術在影像引導下經皮穿刺置進球囊擴張後將骨水泥注入骨折椎體內，使病椎即刻得到強化和穩定，恢復其負重功能，迅速緩解患者疼痛，明顯改善生活質量，得到醫生和患者的廣泛認可。雖然PKP手術療效令人滿意，但其手術的高風險性仍不容忽視。骨水泥滲漏、肺動脈栓塞等併發症不僅會造成脊髓神經損傷、癱瘓，甚至危及生命。在術前診斷，術中穿刺、複位、灌注，術後處理等方面仍存在相關問題有待解決。為此，臨床醫師應重視PKP手術的規範化操作，掌握PKP手術應用過程中常見問題的處理策略，降低手術並發的發生率，提高手術療效。
一
術前
(一)診斷
結合患者年齡、病史、癥狀、體格檢查、影像學檢查和骨密度測定等臨床資料明確OVCH的診斷，仔細排除脊柱非特異性感染、結核、腫瘤、低磷血性骨軟骨症等疾病。同時，對患者的手術耐受性進行評估，嚴格掌握手術適應證。當懷疑脊柱非特異性感染、結核時，不可行PKP手術治療，需明確診斷後再做處理。對於脊柱三柱均累及的骨折，也不適合PKP手術。
(二)疼痛責任椎體
術前必須精確判定OVCF疼痛責任椎體。對於多節段椎體壓縮患者，術前應確定哪些節段的壓縮椎體可導致疼痛；對於單椎體壓縮骨折病例，也應明確疼痛是否來源於該椎體。這些引起疼痛的骨折椎體即為疼痛責任椎體，也是手術目標椎體。疼痛責任椎體的判定需結合患者的癥狀、體格檢查及MR檢查，即：患者有明確的腰背痛癥狀；體格檢查相應節段有壓、叩痛；MRI顯示相應節段椎體內有信號改變，常見椎體內有水腫信號，表現為T1加權像低信號、T2加權像高信號或等信號及脂肪抑制序列成像高信號，而對於椎體內含氣體改變者，可表現為低信號。MRI檢查有禁忌證者，可行核素骨掃描，表現為相應節段核素濃集。
OVCF患者骨折癒合能力差，易發生骨折不癒合，以往對此類疾病認識不足，易漏診誤診。文獻報道OVCF骨不癒合發生率約10%左右。此類疾病常具有如下特點：無明顯外傷史或僅有輕微外傷史，傷後出現持續數周至數月的腰背部疼痛，脊柱承載負荷或改變體位時疼痛加重；查體發現脊柱受累節段的叩擊痛；CT或MRI上可見椎體內「真空征」或「裂隙征，動力位X線片可見椎體內存在異常活動，有假關節形成。結合上述的病史、體征及影像學檢查，不難診斷OVCF骨不意合。OVCF骨不癒合患者的治療有其特殊性、常規的PKP手術方法難以獲得滿意療效。
二
術中
(一)體位
可選用局部麻醉或全身麻醉。常規採用俯卧位。極少數患者由於肋骨骨折，肋軟骨炎導致前胸壁疼痛，或者因為心肺功能不好，不能耐受完全俯卧位時，可根據具體情況採取其他相應體位，如側卧或側俯卧位，但須注意側卧或側俯卧位時術中患者可能改變體位影響穿刺。
(二)穿刺
1.術前定位：採用「一線影」基準定位法，在穿刺操作前調整X線球管的投照方向，使骨折椎體的終板呈「一線影」，即骨折椎體的上/下終板在正側位X線透視像上呈一直線，並且兩側的椎弓根影在正位透視像上以棘突為中心的對稱分布，在側位透視像上完全重疊(圖1)。穿刺前對骨折椎體進行透視下定位，確定合適的穿刺點和穿剌路徑，避免X線投照偏差造成穿刺失敗。
圖 1 X 線正側位投射下病椎終板成像為一直線
2.穿刺路徑：OVCF椎體前柱通常壓縮明顯，PKP經球囊擴張複位骨折，但擴張的球囊不能撐破椎體周壁骨質，故術前要根據骨折類型及壓縮程度設計好穿剌路徑。在胸椎穿剌時可採用經椎弓根外途徑穿刺，經肋-橫突之間在椎弓根根部與椎體移行處穿入椎體。如果穿刺內傾角過大，穿刺針進入椎管損傷神經脊髓的風險加大，過小則導致球囊過於偏在椎體一側，球囊擴張可能導致椎體周壁骨折。穿刺過程中，椎體尾傾角變化較小，內角變化較大。T4~T8椎體通常選擇擇經椎弓根外途徑穿剌，T9~L1椎體通常根據該節段椎弓根橫徑的寬度和內角度選擇椎弓根外或者經椎弓根途徑穿刺，L2~L5椎體多選擇經椎弓根途徑穿刺。
3.穿刺過程：以經雙側椎弓根穿刺途徑為例。在正位N線透視下，首先將穿刺針尖置於雙側椎弓根的外上緣，左側為10點鐘、右側為2點鐘的位置，根據不同手本節段和骨折類型，進擇恰當的穿刺點和穿刺方向，緩慢地錘擊穿刺針。當正位透視穿刺針針尖位於椎弓根影的中線時，側位透視穿刺針針尖應該抵達椎弓根影前後徑的1/2。繼續錘擊進針，當正位透視穿刺針針尖接近椎弓根影的內側緣時，側位透視針尖應抵達椎體後壁，然後繼續進針2-3mm，完成穿刺(圖2)。
圖 2 經雙側椎弓根穿刺 X 線圖：A 顯示左側穿刺點為 10 點鐘位置；B 正位顯示穿刺針尖位於椎弓根影的中線處；C 側位顯示針尖位於椎弓根影的 1/2 處；D 正位顯示穿刺針尖到達椎弓根影的內側緣；E 側位顯示針尖到達椎體後緣。
若OVCF患者骨質疏鬆嚴重，合併退行性側彎，或者骨折節段位於中上胸椎，使得C型臂透視影像不清晰，甚至無法取得標準的椎體正側位影像；有條件的醫院可在計算機輔助導航下進行穿刺，通過術前合理的路徑規劃和術中實時的穿刺路徑監測，使其穿刺成功率顯著提高，以提高手術安全性。穿刺完成後，進行術中CT掃描確認穿刺針位置正確後，仍需要在X線實時監控下完成球囊擴張和骨水泥灌注。
(三)複位
1.置進球囊：穿剌完成後，取出穿刺針的內芯，插入導針，然後拔出穿刺針，沿著導針的方向依次插入擴張套管和工作套管(避免導針跟進穿出椎體)。骨錘緩慢錘擊，當工作套管的頭端達到椎體後緣皮質前方2-3mm時，將精細鑽置入工作套管中，使用手指的力量按照順時針的方向將其緩慢地鑽入椎體，當側位透視像上顯示鑽頭尖已到達距離椎體前緣5-10m時，依然順時針方向旋出精細鑽。使用帶芯的骨水泥推桿將骨道夯平，然後置入可擴張球囊，球囊的位置應該放在椎體的前中部，置於塌陷終板的下方或者距離椎體上下終板相等的位置(球囊的放置部位取決於穿刺入路)。這樣不僅可使終板恢復高度，面且降低了球囊撐破椎體終板的風險，減少骨水泥椎間隙滲漏的發生率。另外，利用球囊在椎體的前中部擴張空腔，使空腔與椎體後緣皮質間留有骨質間隔，從而降低骨水泥向後滲漏的風險。
2.擴張球囊：擴張球囊的速度應緩慢進行，當壓力達到50psi時，拔出球囊的內芯以繼續擴張。為避免球囊破裂，壓力原則上不應超過300psi，球囊內造影劑液體量不超過3ml。在實施球囊擴張前必須排盡球囊內的空氣，否則影響球囊顯影。球囊內所用的造影劑應選用不透血腦屏障的造影劑，如碘海醇(歐乃派克)，不可使用可透血腦屏障的造影劑，如泛影葡胺。球囊停止擴張的指標：骨折已複位；球囊與椎體周壁皮質或終板接觸；球囊達到最大壓力；球囊達到最大容積。球囊擴張及複位滿意後將可擴張球囊復原後撤出。
(四)灌注
1.骨水泥初始注入時間點：將調製後的骨水泥放入推管中，術者每隔數秒鐘使用橡膠手套接觸推管口的骨水泥，將骨水泥剛好不粘橡膠手套的時刻(骨水泥拉絲期後期）作為骨水泥初始注入的時間點(「不粘」始注技術)。該時期的骨水泥在椎體中不僅能夠充分彌散，而又不容易滲漏至椎旁血管中，進而降低骨水泥肺動脈栓塞的風險。
2.灌注方法：骨水泥灌注遵循在術中實時動態透視監測下從前向後灌注的原則，適時、間隔、低壓地灌注骨水泥。為降低骨水泥滲漏風險，應掌握以下骨水泥灌注技術：(1)溫度梯度灌注技術。椎體內溫度與手術室溫度存在溫度差，骨水泥在高溫椎體內(37℃)的凝固速度比低溫手術室內(20℃)快。當灌注的骨水泥彌散至骨折椎體的破損周壁時，暫停灌注骨水泥，由於手術室的溫度低於椎體內的溫度，椎體內的骨水泥凝固快於體外，待椎體破損周壁處的骨水泥稍凝固後，再繼續緩慢灌注體外未凝固的骨水泥，利用這一特性，在保證骨水泥充分彌散的同時，降低了骨水泥滲漏率。(2)二次調製灌注封堵技術。對於伴有椎體前壁和前側壁破裂或缺損的椎體，首次推注小劑量團狀期中晚期的骨水泥以封堵椎體周壁的破裂或缺損區，待椎體內骨水泥接近凝固後，將拉絲後期骨水泥繼續推注入椎體，不僅可以降低骨水泥滲漏率，而且可使骨水泥與椎體錨合牢固，防止骨水泥整體脫出。
3.骨水泥灌注量：骨水泥注入量應根據椎體大小，骨折類型和壓縮程度等而定。對於重度壓縮性骨折的椎體，建議雙側穿刺入路，並適當減少骨水泥量，降低骨水泥滲漏風險；灌注骨水泥的體積應稍大於球囊擴張的空腔容量，以完全充填椎體內空腔並彌散至空腔周圍骨小梁內為宜。當發現骨水泥有滲漏傾向或抵達椎體後1/3時應立刻停止灌注。對於重度骨質疏鬆的患者，灌注骨水泥的量過少或者分布不均勻，術後可能出現手術椎體或鄰近椎體的再骨折。骨水泥灌注完成後，將帶內芯的骨水泥推桿置人工作通道中，與通道管口平齊，避免骨水泥向外滲漏。觀察3-5min，等待骨水泥完全凝固後方可取出工作套管。
4.常見併發症的處理：骨水泥椎管內滲漏，若無明顯神經癥狀，可予以觀察，不需特殊處理；若出現骨水泥壓迫脊髓癥狀，儘早使用激素、脫水藥物,減輕脊髓水腫，防止繼發性損傷，同時行CT或MRI檢查明確壓迫位置和程度，並急診行椎管減壓術；骨水泥滲漏出現神經根受壓表現時，應根據壓迫癥狀的嚴重程度，決定是否行藥物治療或神經根減壓術。對於骨水泥椎旁軟組織內、椎間盤內滲漏，一般均不引起特殊臨床癥狀，不需特殊處理，若有軟組織酸痛等不適，可予以非甾體類抗炎葯對症處理。
當骨水泥椎旁靜脈內滲漏時，患者若無特殊不適可不予處理，但應密切觀察患者生命體征，並行肺部CT檢查，以便早期發現可能的肺栓塞。無癥狀的肺栓塞仍可予密切觀察，不需特殊處理；CT明確肺內存在骨水泥栓子，患者表現為胸痛、呼吸困難時，儘早行抗凝治療。經治療後患者癥狀明顯好轉或消失，提示抗凝治療有效，對於癥狀不緩解者，可在數字減影血管造影下取栓，甚至開胸手術直視下取栓。
5.特殊類型骨折的處理：伴有周壁破損的OVCF行PKP時，骨水泥極易滲漏，尤其是後壁破損的OVCF，骨水泥易滲漏至椎管內壓迫脊髓導致癱瘓等嚴重併發症。因此，周壁破損的OVCF以往常被列為PKP手術的相對禁忌。採用溫度梯度灌注技術、骨水泥二次調製灌注封堵技術，並在C臂機動態監測下灌注骨水泥，此類患者可獲得安全有效治療。但術前需常規行CT平掃及三維重建，明確破損部位及大小，做好術前規劃。
OVCF骨不癒合的椎體內存在空腔裂隙，裂隙周緣常有瘢痕覆蓋，伴骨質硬化，椎體周壁出現較大缺損，行椎體強化手術時骨水泥極易滲漏，且骨水泥不能與周圍骨質有效錨合，導致術後骨水泥整塊從椎體內脫出。對於此類病例，行骨水泥-骨錨合技術和骨水泥二次調製灌注封堵技術可有效防止骨水泥滲漏，同時使骨水泥在椎體內充分彌散錨合。對於部分伴椎體內巨大空腔的OVCF骨不癒合病例，骨水泥灌注結束前可遺留部分骨水泥拖尾在椎弓根內，以增加錨合面積，防止術後骨水泥鬆動、移位。
三
術後
(一)術後管理
術後24h佩戴腰圍或支具下床適當活動。術後第1天常規進行X線或CT檢查。術後應指導患者進行康復訓練，如腰背肌功能鍛煉等，採用綜合治療方法，積極治療骨質疏鬆症。避免大幅度的腰部轉體活動和彎腰活動，減少久坐久站，避免坐矮板凳，預防跌倒。
(二)再骨折的預防
PKP術後再骨折包括手術節段再骨折和非手術節段再骨折，而後者又分為鄰近椎體再骨折和遠隔椎體再骨折。PKP術後再骨折主要發生在鄰近椎體。目前，關於PKP術後椎體再骨折究竟是骨質疏鬆症病程的自然進展，還是PKP手術所致，仍存在較大爭議。
預防PKP術後再骨折主要是採取規範的、個體化的、長期的抗骨質疏鬆治療方案，從源頭上阻止OVCF的發生。首先，採取正確的生活方式，戒煙少酒，多攝入高鈣、低鹽食物，避免長期使用激素等促進骨量丟失的藥物；其次，適度體育活動，多進行戶外活動，多接受陽光照射，保持強壯的骨骼；再次，需加強骨質疏鬆症基礎補充劑，如維生素D和鈣劑；最後，根據患者個體情況選擇合適的抗骨質疏鬆藥物，一般首選一線藥物(雙膦酸鹽類或甲狀旁腺素類藥物)，高骨轉換型骨質疏鬆症患者可選擇雙膦酸鹽類藥物，絕經後嚴重骨質疏鬆症患者或低骨轉換型骨質硫松症患者可選用甲狀旁腺素類藥物，而對於不適合或不能接受一線藥物患者可酌情選用二線藥物，如降鈣素、維生素K2等。應定期復査骨密度，並根據療效調整藥物。
綜上所述，重視PKP的的術前準備、術中操作和術後管理的完整治療過程的規範化、掌握PKP手術相關的關鍵技術，學會如何避免和處理PKP應用過程中出現的常見問題，有效降低PKP手術併發症的發生率，精準、安全、有效地實施PKP手術，從而將我國骨質疏鬆性椎體骨折的診治水平推上新台階。
參考文獻：略
說明
本文來源：《中華醫學雜誌》2018年3月20日第98卷第11期
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