痛風降尿酸，選葯最關鍵：清清楚楚用藥，安安心心降酸！

藥物降尿酸是痛風治療方案中的重點。應該在痛風病程中的哪個階段開始降尿酸治療，目前存在一定分歧：有些人認為，首次痛風發作是尿酸鹽結晶數年來隱匿沉積在關節的結果；另一部分人則認為，痛風石和癥狀性慢性痛風發生在多年反覆的急性發作後，通常進展十分緩慢，因此若無明顯癥狀，則應避免不必要或過早的藥物治療。

大多數專家認為，痛風患者應在第二次急性發作後開始藥物的降尿酸治療。痛風的間歇期和慢性期是痛風治療過程中的兩個關鍵時間段。在此期間，應該強調堅持降尿酸藥物治療，使用降尿酸藥物治療高尿酸血症可有效清除體內尿酸結晶，預防及逆轉尿酸鹽沉積。事實上，不經歷第二次痛風發作的患者很少，這種情況僅見於血尿酸濃度升高程度很少，而且24小時尿尿酸正常的痛風患者。

降尿酸藥物為控制高尿酸血症提供了可靠的方法。儘管使用抗炎葯治療和預防痛風急性發作很重要，但長期控制高尿酸症才能最終改變痛風本身的臨床表現。一旦開始，降尿酸藥物治療應長期維持，理想目標是使血尿酸水平維持在300~360umol/L以下。總的來說，在痛風的降尿酸治療中，血尿酸水平越低，痛風結晶沉積減少越快。

降尿酸藥物包括抑制尿酸生成的藥物、促進尿酸排泄的藥物和促進尿酸分解的藥物。黃嘌呤氧化酶是一種催化次黃嘌呤、黃嘌呤氧化成尿酸的關鍵酶，抑制它的活性，就可以抑制尿酸的生成，這類藥物有別嘌醇及非布司他等；苯溴馬隆是典型的促進尿酸排泄藥物，它通過增強腎臟對尿酸的排泄而降低血尿酸濃度；促進尿酸分解的藥物可通過將尿酸降解為可溶性的尿囊素，使其易於排泄，進而降低尿酸水平。上述藥物雖然能夠有效降低血尿酸水平，但均不具有抗炎特性，不能緩解正在發作的急性痛風癥狀。

對於每天尿酸排泄小於800mg且腎功能正常的痛風患者，抑制尿酸生成的藥物或促進尿酸排泄的藥物降低血尿酸的作用相等。這兩類藥物在預防原發性痛風患者腎功能惡化方面同樣有效。對於輕度腎功能不全的的痛風患者，上述兩類藥物均可使用，但當腎小球濾過率低於50ml/min時，促進尿酸排泄藥物中的丙磺舒將不會起作用。別嘌醇在腎功能不全時有效，但需要減量。非布司他由於通過腎臟和消化道雙通道排泄，因此在輕中度腎功能不全時無需減量。

一般而言，促進尿酸排泄的藥物的理想適用人群是年齡小於60歲、腎功能正常、普通飲食下24小時尿酸排泄低於800mg、無腎結石史的痛風患者；對於尿酸量超過700mg每天的原發痛風患者，腎結石發生率約為35%，使用促進尿酸排泄的藥物是發生尿酸結石的一個較大危險因素，因為大量的尿酸排泄會增加由腎臟處理的尿酸鹽負荷。

尿尿酸排泄量較大、或有任何類型腎結石史的痛風患者，應使用抑制尿酸生成的藥物治療。在大多數情況下，如果抑制尿酸生成的藥物劑量不能使血尿酸水平降至360umol/L以下，多由於劑量不足或者患者的依從性差。對於有痛風石的患者，單用一類葯不能把血尿酸降至360umol/L以下時，抑制尿酸生成的藥物和促進尿酸排泄藥物可以聯用，但需更嚴格監測相關指標。

促進尿酸分解的藥物（尿酸氧化酶）降低尿酸最為迅速，甚至可在3個月內使難治性痛風患者的血尿酸水平達標，但目前僅適用於痛風負荷嚴重和常規藥物難以治癒、或不能耐受的情況。市售的尿酸氧化酶均提取自低等動物，人尿酸氧化酶尚未研發成功，因此免疫原性強，過敏反應的發生率高。在任何情況下，均不建議將尿酸氧化酶作為一線的痛風降尿酸藥物。

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