靜脈輸液工具的護理安全與效率評價

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高竹林 郭 亮 李樂之

中南大學湘雅二醫院護理部，湖南長沙 410013

【摘要】目的靜脈輸液工具安全、效率比較分析。方法通過對國內外關於靜脈留置針和頭皮鋼針用於靜脈輸液的文獻進行Meta分析獲取效果數據，對湖南省某三甲醫院開展問卷調查獲取成本數據，採用成本-效益分析對兩種不同輸液方式的經濟性進行評價。結果與頭皮鋼針相比，靜脈留置針導管脫出、液體外滲、導管堵塞發生率分別降低了13%、24%、7%，差異有統計學意義（P＜0.01）；在靜脈輸液周期為4 d、靜脈輸液為10 000人次時，使用靜脈留置針帶來的併發症更低，留置針組總體醫療費用24%。結論與頭皮鋼針相比，靜脈留置針可顯著提高患者輸液安全，提升醫療質量，同時醫療總費用的增加是有限的。

【關鍵詞】靜脈輸液；留置針；併發症；安全；效率

靜脈留置針具有操作簡便、損傷小、減少血管穿刺次數、穿刺成功率高、較少併發症等優點，但價格較高。我國有90%以上的住院患者在醫院接受輸液治療^[1]，靜脈留置針和頭皮鋼針是臨床進行靜脈治療的兩種重要工具。為分析留置針的臨床效果和經濟性，本研究對國內外公開發表的靜脈留置針用於靜脈治療的文獻進行Meta分析，對兩種輸液工具的臨床效果和安全性進行比較分析；同時通過問卷調查收集湖南省某三甲醫院成本數據，採用成本-效益分析方法對兩種不同輸液方式的經濟性進行評價，以期為臨床合理選擇靜脈治療方式提供參考。

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資料與方法

1.1 效果及安全性指標

1.1.1 檢索策略

以「靜脈留置針or留置針」and「鋼針or頭皮針or靜脈穿刺針」以及「peripheral intravenous catheter or intravenous indwelling needle or venous indwelling needle」and「wing needle set or scalp needle or scalp venous infusion」為主要檢索詞，計算機檢索中國期刊全文資料庫、中文期刊全文資料庫、萬方數據知識服務平台、PubMed、Springer Link 及 Science Direct 資料庫，檢索時間均自資料庫建立至2016年4月30日，並輔以文獻追溯、手工檢索等方法以查缺補漏。

1.1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究類型：隨機對照試驗（RCT），無論是否使用盲法；②研究對象：採用靜脈留置針或頭皮鋼針進行靜脈治療的患者，其民族、性別、年齡不限；③干預措施：觀察組採用靜脈留置針進行靜脈治療，對照組採用鋼針進行靜脈治療；④結局指標：主要結局指標包括導管脫出發生率、液體外滲發生率、導管堵塞發生率、靜脈炎發生率，且每個單獨研究中至少包含以上 3 個結局指標。排除標準：①無對照組或未行隨機分組方法的試驗；②單純描述性研究、綜述類文獻、個案報道、講座、述評等；③數據資料有誤或數據不完整無法提取相關數據資料；④同一研究者在不同雜誌發表的結果相同的臨床研究文獻；⑤不符合納入標準的其他文獻。

1.1.3 數據提取及質量評價

由兩名研究者獨立進行文獻篩選、資料提取和質量評價，若遇分歧，與第三方討論解決。提取信息包括作者、發表年份、研究設計、干預措施、樣本量、結局指標、隨機、隱藏、盲法和失訪/退出等。以 Jadad 評分量表系統評價納入文獻的質量，1～3分視為低質量，4～7分視為高質量。

1.2 成本指標

對湖南某三甲醫院10名護士進行問卷調查，其中工作年限3年以下（包括3年）3人，3～5年（包括 5 年）4人，5年以上3人。每名護士分別使用靜脈留置針和頭皮鋼針進行輸液操作10次，分別記錄不同靜脈輸液方式的穿刺前、穿刺時、穿刺後耗時，並記錄靜脈留置針和頭皮鋼針的耗材用量及單價，以及發生液體外滲、導管堵塞、導管脫出、靜脈炎等併發症的處置方式及成本。

1.3 分析方法

利用RevMan 5.2軟體對提取的數據進行Meta分析。二分類變數採用率差（Risk Difference,RD）作為效應尺度。採用Q統計量和I₂進行異質性檢驗，根據異質性檢驗結果選擇固定或隨機效應模型。

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結果

2.1 文獻篩選結果

最初檢索到相關文獻3756篇，其中中文3744篇，英文12篇。按照文獻納入/排除 標準進行篩選，最終 納入相關文獻21篇^[2-22]，全部為中文文獻。Jadad量表評分結果均≤3 分。

2.2 臨床效果數據

2.2.1 導管脫出發生率

根據文獻納入/排除標準，有19個研究^[2-3,5,7-22]比較了靜脈留置針和頭皮鋼針用於靜脈輸液的針頭/導管脫出情況，靜脈留置針組3839例，鋼針組3745例。Meta分析結果表明（圖 1），與鋼針組相比，靜脈留置針組導管脫出發生率降低了13%，差異有統計學意義（Z=4.75，P＜0.001）。

2.2.2 導管堵塞發生率

20個研究^[2-18,20-22]分析了靜脈留置針和鋼針用於靜脈輸液的導管堵塞情況，靜脈留置針組4038例，鋼針組3944例。Meta分析結果表明（圖 2），靜脈留置針組的導管堵塞發生率比鋼針組低7%，差異有統計學意義（Z=4.17，P＜0.01）。

2.2.3 液體外滲發生率

21個研究[^2-22]分析了靜脈留置針和頭皮鋼針用於靜脈輸液的液體外滲情況，共計8182例。Meta分析結果表明（圖 3），靜脈留置針組的液體外滲率顯著低於鋼針組（RD=-0.24，95%CI[-0.34,-0.14]，Z=4.55，P＜0.001）。

2.2.4 靜脈炎發生率

10個研究^{[2-6,9,16,19-21]}分析了靜脈留置針和鋼針用於靜脈輸液的靜脈炎發生情況，靜脈留置針組和鋼針組各1992例。Meta分析結果表明（圖 4），與鋼針組相比，靜脈留置針組的靜脈炎發生率增加1%，但組間比較差異無統計學意義（RD=0.01，95%CI[-0.05,0.00]，Z=0.25，P=0.81）。

2.3 成本數據

2.3.1 靜脈輸液的項目成本

①人力成本：人力成本（A）=醫護人員年平均工資/醫護人員年工作時間×靜脈輸液耗用工時（s）。《2015 中國統計年鑒》數據顯示，醫護人員2014年平均工資為63 267元^[23]；醫護人員年工作時間（s）=（365－52×2－11）×8×60×60=7200 000（s）；靜脈輸液耗用工時為完成靜脈輸液操作的實際工時均數，包括穿刺前耗時、穿刺耗時和穿刺畢耗時。問卷調查顯示，靜脈留置針首日靜脈輸液平均耗時164 s，次日平均耗時80 s，鋼針首日靜脈輸液平均耗時90 s，次日平均耗時89 s。因此，靜脈留置針首日輸液的人力成本A _{首-留-人力}=1.44 元，靜脈留置針次日輸液的人力成本A_{次-留-人力}=0.70 元，鋼針首日輸液的人力成本A_{首-鋼-人力}=0.79元，鋼針次日輸液的人力成本A_{次-鋼-人力}=0.78元。②護理材料成本：護理材料成本（B）=材料單價×用量。護理耗材包括一次性聚氯乙烯（PVC）輸液器、配藥注射器、無菌棉簽、絡合碘、輸液貼、速干手消毒液、醫用膠帶等。通過問卷調查湖南某三甲醫院實際耗材單價以及臨床平均用量進行測算，靜脈留置針的護理耗材成本B_靜-護材=26.86元，鋼針的護理耗材成本B_鋼-護材=20.12元。③總項目成本：蘇全志等^[24]研究表明，靜脈輸液的項目成本還包括護理設備折舊與維護成本（C）、作業費用（D）、行政管理費用（E）、教育與科研費用（F）等成本。其中三級公立醫療機構靜脈留置針的設備折舊與維護成本為1.52元，鋼針的設備折舊與維護成本為1.67元；D=（A+B+C）/（1－G）×G，G為分攤比例，其中一級公立醫療機構分攤係數為15%，二級公立醫療機構為20%，三級公立醫療機構為25%，本研究取

25%；E=（A+B+C+D）×（3%～5%），其中一級公立醫療機構為取 3%，二級公立醫療機構取 4%，三級公立醫療機構取5%，本研究取5%；F= （A+B+C+D）×（3%～5%），其中一級公立醫療機構取3%，二級公立醫療機構取4%，三級公立醫療機構取5%，本研究取5%。此外，兩種靜脈輸液方式的總項目成本還應包括靜脈留置針和鋼針的產品成本（H），詳見表1-2。

2.3.2 發生併發症後的項目成本

2.3.2.1 發生併發症後的置管成本

患者在靜脈輸液治療時發生針頭/導管脫出、液體外滲、導管堵塞以及靜脈炎等併發症後均需要重新對患者進行置管，因此該部分成本與患者首日靜脈輸液的總項目成本一致，即靜脈留置針組 的置管成本為 61.02元，鋼針組的置管成本為 34.13 元。

2.3.2.2 發生併發症後的護理成本

①發生針頭/導管脫出的護理成本：採用問卷調查方法對發生針頭/導管脫出的護理耗材以及耗時進行測算，護理耗材包括棉簽以及絡合碘。結果顯示，兩種輸液方式的護理耗材成本均為0.16元，靜脈留置針的護理時間為340 s，鋼針的護理時間為206 s。因此，靜脈留置針組發生針頭/導管脫出的護理成本為3.14元，鋼針組發生針頭/導管脫出的護理成本為1.97元。②發生針頭堵塞的護理成本：採用問卷調查方法對發生針頭堵塞的護理耗材以及耗時進行測算，護理耗材包括棉簽、絡合碘以及封管液等。結果顯示，靜脈留置針的護理耗材成本為10.11 元，護理時間為159 s；鋼針的護理耗材成本為0.12元，護理時間為206 s。因此，靜脈留置針組發生針頭堵塞的護理成本為11.51元，鋼針組發生針頭堵塞的護理成本為1.93元。③發生液體外滲/靜脈炎的護理成本：通過專家諮詢法獲知靜脈輸液中發生液體外滲或靜脈炎併發症時，臨床上通常採用硫酸鎂濕敷、冰敷、熱敷、水膠體濕敷以及氦氖激光照射等方式進行護理處置。通過對10名護士進行調研，計算不同液體外滲/靜脈炎處置方式的護理耗材成本、人力成本以及每種護理處置方式的使用比例，進而測算液體外滲和靜脈炎的護理成本。本研究中硫酸鎂濕敷的護理耗材成本包括硫酸鎂、紗布、手套、保鮮袋、治療巾、棉簽、醫用膠帶等耗材成本和人力成本；冰敷的護理耗材成本由冰袋、毛巾、保鮮袋、治療巾等耗材成本和人力成本；熱敷的護理耗材包括毛巾和保鮮袋等耗材成本和人力成本構成；水膠體濕敷的護理耗材成本包括水膠體敷料成本和人力成本；氦氖激光照射護理耗材成本由氦氖激光照射頻率、單次照射收費、人力成本構成。測算結果詳見表3。

2.4 成本-效益分析

根據靜脈留置針留置時間72 h～96 h（平均留置時間3.5 d）^[25]，本研究假設靜脈輸液周期為4 d，採用兩種靜脈留置針和鋼針進行靜脈輸液10 000 人次。相比於鋼針組，靜脈留置針組節約的成本=減少的不必要的支出－增加的項目成本，其中，減少的不必要的支出包括降低針頭/導管脫出、液體外滲、導管堵塞以及靜脈炎等併發症而節約的成本。

2.4.1 減少針頭/導管脫出節約的項目成本

由Meta結果可知，靜脈留置針組的針頭/導管脫出發生率為5%，鋼針組的針頭/導管脫出發生率為 18%，靜脈留置針組比鋼針組降低了13%。因此，靜脈留置針組避免針頭/導管脫出所節約的項目成本為32 881.12 元，見表4。

2.4.2 減少液體外滲節約的項目成本

由Meta結果可知，靜脈留置針組的液體外滲發生率為6%，鋼針組的液體外滲發生率為30%，靜脈留置針組比鋼針組降低了24%。因此，靜脈留置針組避免液體外滲所節約的項目成本為106 362.94元，見表5。

2.4.3 減少導管堵塞節約的項目成本

由Meta結果可知，靜脈留置針組的針頭堵塞發生率為3%，鋼針組的針頭堵塞發生率為10%，靜脈留置針組比鋼針組降低了7%。因此，靜脈留置針組避免針頭堵塞所節約的項目成本為14 290.65元，見表6。

2.4.4 減少靜脈炎節約的項目成本

由Meta結果可知，靜脈留置針組的靜脈炎發生率為8%，鋼針組的靜脈炎發生率為7%，靜脈留置針組比鋼針組高1%。因此，靜脈留置針組比鋼針組多花費的項目成本為25 113.85元，見表7。

2.4.5 增加的項目成本

靜脈輸液的項目成本=輸液人次×[首日成本+次日成本×（輸液周期－1）]，由於靜脈留置針產品成本高於鋼針，因此 靜脈留置針靜 脈輸液的項目成本多於 鋼針，增加的項目成本為525 235.90元，見表8。

2.4.6 成本-效益分析結果

綜上，靜脈留置針組的總項目成本為2049 581元，鋼針組的總項目成本為1652 766元。靜脈留置針組節約的成本=減少併發症節約的項目成本－靜脈輸液增加的項目成本=（32 881+106 363+14 291－25 114）－525 236=-396 815 元＜0（元）。因此，相比較於鋼針組，靜脈留置針組增加成本396 815元，靜脈留置針組總體費用僅增加24%。

2.5 敏感性分析

基於靜脈留置針產品成本、護理耗材成本等數據來自於專家諮詢或問卷調查，其存在不同程度的不確定性。因此，本研究對靜脈留置針產品價格、輸液貼價格進行單因素敏感分析。保持其他條件不變，分別使靜脈留置針產品價格降低5%、10%、15%。結果顯示與鋼針組相比，在靜脈留置針產品價格變化時，總費用分別增加 23%、23%、22%（表9）。

保持其他條件不變，分別使輸液貼價格等於市場上國產產品價格（1元/個）和進口產品價格（2.5元/個）。結果顯示，在輸液貼價格變為2.5元時，靜脈留置針組總費用僅比鋼針組增加8%；在輸液貼價格變為1.0元時，僅比鋼針組增加2%（表10）。

單因素敏感分析結果顯示，與鋼針組相比，在靜脈留置針產品價格以及輸液貼價格變化時，靜脈留置針組總費用比鋼針組增加2%～23%，研究結論具有一定的穩定性。

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結論

靜脈留置針作為一次性靜脈輸液鋼針的替代產品，因聚氨酯導管材質柔軟，對血管內膜機械性損傷小，在血管內留置時間長，避免了反覆的血管穿刺，能滿足危重患者搶救、圍手術期輸液、手術中快速輸血、補液的要求，在靜脈輸液中的使用率達到95%以上^[26]。同時，循證研究表明，與鋼針相比，靜脈留置針可以提高穿刺成功率，降低藥液滲漏、脫管、堵管等輸液併發症^[27]。

本研究採用二次文獻研究設計對靜脈留置針和頭皮鋼針用於靜脈輸液的經濟性進行評價。研究結果顯示，與頭皮鋼針相比，靜脈留置針能顯著降低針頭/導管脫出、液體外滲、針頭堵塞的發生率，提高患者輸液安全性。綜合成本和效益兩方面數據：在周期為 4 d、靜脈輸液為10 000人次時，靜脈留置針比鋼針總體成本 增加 24%，而不是單價上十幾、二十倍的差異。輸液貼 價格的變化，可使靜脈留 置針組增加的總費用僅 增加 2%～8%。

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討論

隨著醫藥衛生體制改革不斷深化，衛生技術評估已經列為《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法(草案)》，其中第七十八條明確提出，相關部門需展開循證醫學和經濟學評價，將衛生技術評估的評價結果作為決策依據。結合臨床證據和衛生技術評估證據綜合評價評估產品的價值將更為合理。

本研究基於已有資料，對靜脈留置針和頭皮鋼針用於靜脈輸液的臨床效果和經濟性進行了初步評價，尤其是經濟性評價彌補了目前國內對於此項研究的空白，對臨床合理選擇輸液工具、醫療保險政策制定等具有一定的參考價值。但鑒於本研究獲取的數據有限，且為二次研究設計，所得結論僅為初步的、大致的結論，有待後期開展基於前瞻性研究或回顧性研究的衛生經濟學評價研究。

不同醫療產品的價值的差異不僅僅體現在價格的差異，更體現在患者治療過程包括預後階段的整體臨床獲益和經濟學效益。在保障患者安全和臨床醫療質量的前提下，有效控制醫療費用的過快增長，合理的成本增加是可以接受的^[28]。

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通信作者：李樂之（1965.11-），博士，博士生導師，主任護師。主要研究方向：臨床護理與護理管理。

來源｜醫學空間戰略合作伙伴《中國藥物經濟學》,2018,13(2):5-11，轉載請標明出處。

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