「臨床專家談醫患共同決策」眼科診療中的醫患共同決策

健康 04-02

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導語：為什麼要進行醫患共同決策，如何進行醫患共同決策是目前臨床醫學界關注和爭論的話題。

相對於傳統的「家長式」醫療決策模式來說，醫患共同決策是一種全新的模式，它是指在是否進行特殊檢查、如何用藥、是否手術、採用何種手術方式等醫療決策時，在醫務人員充分告知患方各種診療方案的具體措施、利弊以及風險等的基礎上，患方經過權衡利弊，向醫方表達其對疾病及相關風險等的觀點，雙方結合病人自身情況進行商討，最後醫患雙方共同作出醫療決策的過程。其意義在於醫患雙方充分溝通、共同商討、共同決策，從而達到醫患雙方相互理解和信任，提高患者對醫療的依從性和患者的滿意度，從而減少醫患糾紛等。

醫患共同決策，是現代循證醫學的重要內容之一，自20世紀90年代首先出現，逐漸在多個國家和多個學科運用開展，並越來越受到關注。在眼科診療過程中，醫患共同決策也越來越為大家所認同。

醫患共同決策在眼科診療中的必要性

現代醫學提倡以人為本、強調以病人為中心，而不是以疾病為中心。以病人為中心、充分尊重病人，主要體現在尊重病人的知情選擇權上，病人除了知情權外還有選擇權，醫患共同決策正是尊重病人知情選擇權的重要表現。例如，有一個因糖尿病發生右眼玻璃體大量積血的病人，考慮需要手術治療，但病人對手術顧慮大，要求先觀察，充分告知病人有再次出血以及視網膜脫離發展的可能，需要1周~2周B超隨訪，病人對此表示理解並願意複診，這就是醫患共同決策，尊重病人的選擇權暫不手術，但告知需密切複診，病情有變化可能。2周後B超檢查發現患眼視網膜脫離，病人沒有任何怨言，主動要求手術。

醫患共同決策是在醫方充分告知病情、治療方案的優點以及風險的基礎上建立的，醫療模式的合理應用可明顯提高眼科病人對醫療行為的依從性和滿意度，有助於緩和醫患關係，減少醫療糾紛。

醫患共同決策在眼科診療中的實施要點

2.1 疾病醫療信息的充分告知和交流

醫生和病人對疾病醫療信息的掌握程度是不對稱的，對醫生來說常見的病，對病人來說可能從來沒聽說過，更不用說理解了，所以用通俗易懂的語言把病情、預後以及相關檢查治療的必要性和風險性形象地告知病人，是醫患共同決策的第一步。例如，對於濕性老年黃斑變性，經過眼內注射抗血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）後，網膜下活動性病灶會逐漸轉為瘢痕化，筆者會用形象、生動的語言來向病人形容「這就像戰場上打仗，敵人打死了，但屍體拖不走」，「屍體」也就是網膜下瘢痕仍然在黃斑中心影響中心視力。通俗的比喻可以使患者立刻明白疾病的預後，對是否進行眼內注射以及注射後對中心視力能否改善等切身問題就會有一個客觀的思考和權衡。

一名有經驗的醫生在與病人交談的過程中，也可以通過病人及家屬的面部表情、肢體語言、應答反應了解病人是否聽懂了醫生對醫療信息的告知。

2.2 傾聽病人的主訴，了解病人的心理和需求

用認真、耐心的態度贏得病人的信任，病人才能敞開心扉，向醫生傾訴生活的細節和內心的想法，幫助醫生了解與疾病有關的一切，為正確實施醫患共同決策提供幫助。筆者曾經遇到一位青光眼患者，在醫院住院期間使用降眼壓眼液後眼壓控制正常，出院後沒兩天，又回來了，一測眼壓，眼壓很高，詢問病人是否停用了降眼壓藥物，病人說一直堅持使用的，那為什麼眼壓會突然升高呢？經過耐心交談，發現原來是病人因管教孩子與孩子爭吵生氣所致，所以在對病人進行心理疏導並結合藥物治療後，病人眼壓恢復正常。

2.3 鼓勵患方權衡利弊並說出自己的觀點

醫患共同決策的第三步，就是在患方充分了解疾病醫療信息的基礎上，鼓勵患方通過權衡利弊，與醫生充分溝通，說出他們對疾病及相關風險等的觀點，這是實施醫患共同決策非常重要的一步。

在臨床中筆者曾接待過這樣一位病人及其家屬，是因一眼發生裂孔源性視網膜脫離而來就診的，原本採用手術治療是最好的治療方法，放棄手術意味著患眼會逐漸萎縮，病人本人有較強的治療願望，但在被充分告知手術的必要性和風險後，病人家屬考慮病人年齡較大，平素體弱多病，手術風險高，主張放棄眼部治療。在這種情況下，請病人及家屬開個家庭會議，統一意見，最終患方慎重考慮、權衡利弊後，要求放棄手術，願意接受眼球萎縮的結局。那麼醫方在已充分告知病人不手術的結局的前提下，應當尊重病人選擇，放棄治療，這就是醫患共同決策，儘管從疾病角度來說放棄治療不是最佳方案，但對病人來說是最佳方案，這就是以病人為中心的體現。

2.4 醫患共同商討、共同決策

醫患雙方共同作出醫療決策是最終目標，醫患雙方充分溝通、共同商討、共同決策。記得一位雙眼全葡萄膜炎發作的病人，按診療常規1mg/kg·日的初始劑量給予口服激素進行治療，但病人使用後出現心悸、出汗、興奮的藥物副作用癥狀。遂與病人商討是否藥物減量治療，但激素減量後存在眼部疾病不能控制的可能，與患者反覆商討後共同制定了激素減量方案：激素先減量為0.8mg/kg·日的劑量，再觀察有無全身反應，如果沒有則繼續使用該劑量，如果仍有全身反應則激素進一步減量。患者因參與了自己治療方案的制定，對治療中出現的情況不僅能及時反饋，而且非常理解。

不僅在眼科診療過程中，在所有的醫療過程中，醫患共同決策都體現了對病人和家屬意願及價值觀的充分尊重，使他們對診療措施行使自己選擇的權利，參與對疾病的管理，參與對自己身體的管理，對疾病的發生髮展、預後轉歸及治療的相關併發症有思想準備，大大提高了病人對醫療的依從性和滿意度。同時，一定程度上使醫生從許多難以決定的選擇中解脫出來，醫生不再單獨承擔相關的風險，也更加得到患者的理解和支持。

來源｜醫學空間戰略合作伙伴《醫學與哲學》2018年第39卷第2A期（總第590期），第22頁-23頁，轉載請標明出處。

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