頭痛診治思路一二
文思遇知音，
特約專欄中，
故事說不盡，慢讀細回望。
醫 者
導讀：特約專欄第2期。本文為作者跟診一位中醫大家王老時的學習筆記，詳細記載了王老診治頭疼的一些思路與臨床經驗，細細思索，會發現確有乾貨，其對醫生臨床診治頭疼有所裨益與借鑒。
1.各種頭部的病變，首先要把病位明確在腦部而非頭，腦部又有在腦絡與腦髓之分。
2.血管神經性頭痛的病位屬於腦絡，其總的病機為腦絡舒攣失利，而總的病因為風邪內干,此風邪實非外受之風，而是從內所生。
3.因腦為髓之海，髓為精所化，而精成於腎，故髓濫觴於腎，腦又為四氣街之一，四氣街是指頭、胸、腹、四肢四部各有一氣街，故稱之，氣街者氣之道也，氣生於水，水能載氣。
4.若腎精匱乏，導致髓海不足，致使氣街亂而血氣不順，則風從內生，內干腦絡，腦絡因之而舒攣失利，不通則痛，故發為頭痛。
5.若病久失治，腦絡不暢，必有瘀阻為害，故其疼痛纏綿難愈。此為血管神經性頭痛的病機，所以祥論之者，是治病必求其本之意也。
6.既病機已明，當知其治法在於補腎益精、生髓榮腦以治其本，所謂「損其腎者益其精」也，又兼調暢血氣、祛風柔絡以治其標。
7.方如六味地黃丸、左歸丸之類，再加黃芪、四物（湯）、天麻之屬；既為風邪所致，腦絡攣急，故治又當祛風，葯如羌活、川芎、蔓荊子、藁本、葛根、細辛、僵蠶、全蠍之屬。
8.然必要察其部位、詳其經絡而選用之；柔絡，葯如白芍、炙甘草之屬；此外，久痛入絡，此之「絡」非腦絡之謂，而是病久入血分之意，治又當通竅逐瘀，方如通竅活血湯，通竅活血湯之麝香今少用，可用冰片代之。
9.因痰瘀同源，其理當是瘀血內阻，津液留而不行，內聚而為痰飲，故又不忘要在逐瘀的同時兼化痰飲，葯如風化硝，藥量要在1~3g，多用則易致腹瀉、法夏、白芥子、茯苓之類，方如指迷茯苓丸。
10.同時治療時常加少許引經葯於處方中以提高療效，辛夷能引葯入腦，故為醫所慣用，又可用辣椒蔸即辣椒根二兩煎水熬藥，以此止頭痛有顯效，雖臨床現已少用，但不可不知。
11.在臨床上治療此類頭痛，又要知道其加減之法，方能功捷，如伴有肝陽上亢者又須行平肝潛陽之法，伴缺血性中風者，又當兼行活血通絡。
12.偏頭痛的病機與血管神經性頭痛的相似，其不同者，尚與肝臟有關，而兼見肝陽、肝鬱化風上干腦絡。
13.腎之精氣虧損，水不涵木，肝之陰血不足，則肝陽偏旺，故虛風內生。肝內生之風，或可兼外受之風，上干腦絡，與腦內生之風相合，兩風相干而致偏頭痛。
14.故其治法，應肝腎並治。
15.在治血管神經性頭痛法中，再加養肝陰血，平肝熄風之品，而方選用六味地黃丸、一貫煎等以補益肝腎，再加用天麻、雙勾、白蒺藜、白芍、甘草等品以平肝熄風、祛風柔絡止痛，其中白芍用量須在20g以上，以達酸甘化陰柔絡以緩急止痛之效。再視其頭痛之部位而加用相關的祛風止痛藥，以顯其效，祛風止痛藥如蔓荊子、川芎、全蟲、僵蠶等可不拘部位，而後頸項太陽部則用羌活、防風，前額陽明部用葛根、白芷，在巔頂則用藁本。
醫案舉例
1.王某 男 31歲 2015-8-10就診
病情：頭暈脹痛間作7-8年加重半年以右側為主，有時走竄不一，無目眩，1年前曾有過，甚則不能開車，耳鳴，頸腰不痛，夜寐、納食及二便均可，舌淡紅，苔薄，脈細弦。BP 125/90mmHg。
診斷：頭痛
病機：頭為諸陽之會，位居最高，巔頂之上，唯風能到，故頭痛之疾，多屬風邪上干腦絡所致，唯內傷頭痛之風邪，非外邪可喻，實腎虛髓海不足，風自腦中內生而成；故治宜補腎益精，祛風柔絡。
處方：黃芪30g 天麻10g 白蒺藜15g 白芍20g 川芎10g 當歸10g 熟地15g 藁本10g 女貞10g 枸杞15g 炙甘草5g 蔓荊子10g 辛夷10g 全蟲5g 僵蠶10g 10付
成藥：清腦復神液 都梁軟膠囊
2.江某 女 39歲 2015-10-22就診
病情：頭痛脹暈10餘年，加重7~8年，先是以左側為主，痛甚則目脹，欲嘔，現頭右側、前額及後腦部亦痛，耳鳴，頸脹，腰酸痛，夜寐有時不謐，納食馨，口乾不苦，二便調，月經量少，行經期長，舌淡紅，苔薄黃，脈細弦。BP 100/80mmHg。頸椎X片：C3/4、C4/5突出。
診斷：偏頭痛
病機：腎藏精，生髓，髓聚為腦，虛則瓊室中氣血逆亂，氣不順則生風，風邪內干，腦絡舒攣失利，故頭痛而作；同時肝陰血不足，故肝木疏泄失司，血虛則生風，巔頂之上，唯風能致，風邪上干，如是則外有肝木之風，內有腦中之風，兩風相加，故頭痛加重；擬補腎益精以榮腦，調暢氣血以熄腦內之風；毓陰血以柔肝而平肝木之風，病遷久長，恐非短期可獲捷效。
處方：天麻10g 白芷20g 白蒺藜15g 葛根20g 川芎10g 辛夷10g 熟地15g 女貞10g 枸杞15g 白芍20g 炙甘草5g 當歸10g 川楝10g 僵蠶10g 全蟲5g 10付
成藥：清腦復神葯 都梁軟膠囊
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