雄激素升高只考慮多囊卵巢？容易漏診這 3 類疾病

傳統觀念認為，雄激素會影響卵巢功能，並且與女性不孕症密切相關。而且，隨著對雄激素受體基因敲除小鼠模型的研究發現，雄激素在卵泡生長發育方面起著重要的作用。

因此，目前研究認為，雄激素對卵泡的生長發育具有雙重作用，其主要體現在：適量的雄激素可以促進卵泡的募集，並作用於竇前卵泡和小竇狀卵泡上的雄激素受體，促進卵泡膜間質細胞和顆粒細胞增生，減少卵泡的凋亡和閉鎖［3］。

而過高的雄激素則對卵泡發育有抑制作用，如以高雄激素為表現之一的多囊卵巢綜合征 (polycystic ovary syndrome，PCOS) 中，雄激素過量則抑制卵泡的選擇性生長，誘導卵泡發生凋亡和閉鎖，最終導致排卵障礙［4］。

雄激素對卵泡的生長發育具有雙重作用，適量的雄激素可以促進卵泡募集，雄激素過量則抑制卵泡的選擇性生長。

人體內睾酮 (testosterone，T)、雙氫睾酮 (dihydrotestosterone，DHT)、雄烯二酮 (androstadienedione，A)、脫氫表雄酮 (dehydroepiandrosterone，DHEA) 及硫酸脫氫表雄酮 (dehydroepiandrosterone sulfate，DHEAS) 是血液循環中主要的雄性激素或激素原。其中，雄烯二酮、脫氫表雄酮和硫酸脫氫表雄酮本身沒有雄激素活性，只有轉化為睾酮或雙氫睾酮後才獲得雄激素活性，因此被稱為雄激素原或底物。

睾酮是主要的具有雄激素活性的部分，而且可以部分轉化為更有活性的雙氫睾酮和雌二醇（女性雌激素的主要來源，雙細胞雙促性腺理論）。在絕經前的婦女體內，25% 的睾酮來自於卵巢，25% 的睾酮來自於腎上腺，剩下 50% 由雄激素原或底物在脂肪、肌肉等組織和器官中被轉化為睾酮而發揮作用［1］。有研究發現［2］，在月經周期的不同時期，血清睾酮、性激素結合蛋白 (SHBG) 水平是不存在顯著差異的。

雄激素檢查，哪些疾病升高？

目前臨床上主要以血清總睾酮 (total testosterone，TT) 增高來診斷高雄激素血症。然而，實際上只有遊離睾酮以及部分與白蛋白非特異性低親和力結合的 TT 是有生物效性的睾酮，在正常女性，外周循環中的睾酮 85% 與性激素結合球蛋白 (sex hormone binding globin，SHBG) 結合，10%～15% 與白蛋白結合，僅有近 1% 是以遊離形式存在的［5］，只有遊離狀態的雄激素才具有生物學活性。

因此，常規測定血液中總睾酮的方法並不是判斷高雄激素血症的最敏感指標。

1.PCOS 的高雄激素血症

PCOS 患者不僅卵巢及腎上腺分泌的雄激素增多，而且由於患者肝臟合成和輸出 SHBG 降低，大量研究表明，PCOS 患者存在 SHBG 合成輸出障礙 ［6］。

張念［7］等學者提出：雄烯二酮 (A4>3.35ng/ml) 及遊離睾酮指數 (FAI = TT(nmoL/L)×100/SHBG(nmoL/L，>3.88）在 PCOS 患者診斷價值優於 TT，具有更高的敏感性。FAI 可作為診斷 PCOS 高雄激素血症的敏感及準確性指標。

2. 腎上腺疾病

血雄激素處於參考值高值，如果合併月經稀發無排卵，陰道超聲監測一側或兩側卵巢一個切面竇卵泡（2～9 mm 卵泡）≥ 10～12 個，如果查尿 17-酮及 17α-羥孕酮均高值者，我們就應該考慮先天性腎上腺皮質增生、腎上腺腫瘤等的診斷而不能盲目診斷為 PCOS 了。

3. 卵巢腫瘤

血雄激素略高於參考值高值，除了考慮先天性腎上腺皮質增生外，我們還要考慮卵泡膜細胞增殖症、卵巢腫瘤（卵巢睾丸母細胞瘤、卵巢門細胞瘤）可能。

可以行陰道超聲及盆腔 CT 或 MRI 明確，有時候對於使用目前常規降雄激素藥物（達英-35、優思明、螺內酯、地塞米松等）治療不理想的高雄激素血症，排除了先天性腎上腺皮質增生（尿 17-酮及 17α-羥孕酮、腎上腺彩超/CT/MRI 無異常）、雄激素不敏感綜合征等情況而陰道超聲、盆腔 CT/MRI 無明顯異常時，可以進行卵巢活檢，可能會檢出小的分泌雄激素的卵巢腫瘤。

4. 雄激素不敏感綜合征

單純雄激素高，高於正常參考值上限 2～2.5 倍，我們要考慮男性假兩性畸形的雄激素不敏感綜合征（染色體為 XY）、卵泡膜細胞增殖症或者卵巢腫瘤（卵巢睾丸母細胞瘤、卵巢門細胞瘤）可能，可用婦科檢查、超聲以及染色體檢查進行判斷，必要時增強 CT 和 MRI 診斷分期。

雄激素在女性臨床中的使用

1. 改善卵巢功能或可促進生育

近年來，國內外生殖中心嘗試在控制性超促排卵前應用雄激素進行預處理，來提高卵巢儲備功能下降或卵巢低反應患者的獲卵數及臨床妊娠率。補充雄激素的方法有直接使用雄激素或通過使用 LH、hCG 或來曲唑間接增加雄激素的水平。臨床上使用的雄激素包括經皮給葯的睾酮和口服補充的 DHEA。

Yeung 等［8］通過一項隨機雙盲安慰劑對照試驗，指出 DHEA 能夠顯著增加 AFC（卵巢竇狀卵泡計數），改善卵巢儲備功能。近期的一項薈萃分析結果顯示，促排卵前每日應用經皮給葯的睾酮凝膠能顯著提高 POR 患者的獲卵數及臨床妊娠率［9］。

2016 年 Bosdou 等［10］的一項前瞻性隨機對照研究顯示，在 POR 患者中，雄激素預處理組在促性腺激素 (gonadotropins，Gn) 日雄激素水平明顯升高，但獲卵數並沒有明顯增加，受精率和活產率也沒有升高。

得出以上矛盾的結論可能為雄激素使用時間的長短、使用雄激素的劑型及個體差異有關，Singh 等［11］納入 30 名在既往ⅣF 周期中有 POR 病史的不孕症患者，每日口服 DHEA75 mg 持續使用 4 個月後才發現所有年齡組患者均表現為基礎 FSH 下降、hCG 日 E2 水平及 AMH 水平升高，妊娠率達到了 16.7%。

2. 性慾下降的治療

大約 1600 萬 50 歲以上的北美女性有性慾下降的臨床表現，其中絕大部分的血清雄激素水平低於正常範圍［12］。一些研究發現，內源性睾酮水平與性慾、性交頻率有直接關係。也有數據表明，對於絕經前的低性慾婦女，睾酮替代治療能夠改善幸福感、情緒和性能力［13］。

早期的研究結果支持將睾酮濃度維持在正常生理範圍內，並監測睾酮濃度以求儘可能避免以上藥物不良反應。但近期有學者認為，補充生理劑量的睾酮是不夠的，只有使血清睾酮水平達到內源性睾酮正常範圍的 4～6 倍才能獲得足夠療效［1］。

通過以上敘述，對於雄激素檢測及雄激素在臨床中的使用我們都應該多角度的考慮，不能一葉障目。更重要的是，各地的檢驗參考值及醫院檢驗科的質量控制會直接影響到我們對檢查結果的判斷，有時候我們真的要綜合臨床表現並以臨床表現為主才可能確診和排除疾病。

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