青年男性，起病緩，病史長，主訴為腹痛、腹瀉及右下腹部腫塊，是什麼病？

健康 04-03

患者信息及影像

患者：男性，38歲

主訴：反覆腹痛、腹瀉7年，發現腹部包塊1+年。外院結腸鏡：乙狀結腸、降結腸及部分橫結腸呈節段性跳躍分布小結節性假息肉及淺凹陷潰瘍。橫結腸近肝曲以上至迴腸末段約20cm黏膜廣發潰瘍型突起，局部呈鵝卵石征。活檢示：肝曲、升結腸、末段迴腸呈慢性活動性炎，局灶小膿腫形成，病變符合炎症性腸病。

現病史：無。

既往史：痔瘡手術史。

實驗室檢查：無。

超聲：無。

CT/MR掃描：無。

查體：無陽性體征。

病例問答挑戰

問題一

病變累及了以下哪些部位？（多選）

A.回盲部

B.升結腸

C.闌尾

D.腹壁

答案解讀：A B C D

解析：本病例CT掃描，發現迴腸末段、回盲部及升結腸近、中段管壁明顯不均勻增厚，並累及闌尾。增強掃描明顯強化，周圍脂肪間隙模糊，其鄰近的右下腹壁軟組織腫，髂凹脂肪線模糊、消失，皮膚表面有缺損。因此選擇A、B、C、D。

問題二

病變有以下哪些併發症？（多選）

A.腸瘺

B.腹壁瘺道

C.小膿腫

D.腸梗阻

答案解讀：A B C D

解析：本病例CT掃描顯示，整個病變區域，包括迴腸末段、回盲部及升結腸近段以及相關的腹膜腔、腹膜外間隙及腹壁，形成一個密度、強化不均勻的軟組織密度腫塊影，仔細觀察可以發現，該範圍內腸管狹窄、管壁增厚並不規則、周圍脂肪間隙模糊、周圍水腫，並夾雜小氣泡，腹壁有缺損，近側端小腸腸管擴張、積液。上述等等徵象表明病變比較複雜，包括腸瘺、腹壁瘺道、小膿腫以及近側小腸機械性梗阻等幾個重要併發症。因此選擇A、B、C、D。

問題三

本病例最可能的診斷是什麼？

A.克羅恩病

B.潰瘍性結腸炎

C.腸結核

D.淋巴瘤

答案解讀：A

解析：本例為青年男性，起病緩，病史長，主訴為腹痛、腹瀉及右下腹部腫塊。臨床病史及影像學表現均與克羅恩病相符，因此選擇A。

診斷分析思路

本例患者為青年男性，起病緩，病史長，主訴為腹痛、腹瀉及右下腹包塊。CT發現迴腸末段、回盲部及升結腸近中段管壁明顯不均勻增厚，累及闌尾（見下圖），增強掃描明顯強化，周圍脂肪間隙模糊，其鄰近下腹壁腫脹，可見腹壁瘺道形成，並向內與結腸周圍水腫組織相連，提示腸瘺形成；小氣泡影表現多並有小膿腫；病變區域迴腸末端管腔狹窄，近端小腸擴張積液，呈腸梗阻表現。以上臨床和放射學表現均符合克羅恩病合併腸瘺、腹壁瘺、腹腔膿腫形成及腸梗阻的病理基礎，是一典型病例。外院結腸鏡發現結腸多節段病變，局部呈「鵝卵石征」，這也是克羅恩病典型的內鏡表現。所以克羅恩病為首要診斷。

診斷與鑒別診斷

診斷結果

1）手術所見：腹腔內少量淡黃色腹水，右下腹瘺口周圍腹壁明顯增厚，最厚處達10cm，瘺管無法探清；末端迴腸、回盲部、升結腸廣泛擴張、增厚、水腫，增厚回盲部、升結腸與右側腹壁粘連，右半結腸系膜及迴腸系膜可見少量增大淋巴結。

2）術後診斷：克羅恩病伴腸瘺及腹腔膿腫形成。

鑒別診斷

1）潰瘍性結腸炎：也常見於青少年，一般首發於直腸，逆向近端發展，病變局限於黏膜和黏膜下層，腸周感染和腸壁穿孔少見。

2）腸結核：一般有肺結核歷史，病變好發於回盲部，典型表現為腸管狹窄與擴張交替的「跳躍征」，腸壁穿孔少見。

病例供稿：四川大學華西醫院姚晉

專家點評

克羅恩病第一個發病高峰在青少年，平均發病年齡為20-30歲，病變可以累及整個消化道，好發部位為回盲部及右半結腸。克羅恩病累及回盲部和迴腸末段，呈非連續性全腸壁炎症，是非特異性肉芽腫性病變。由於克羅恩病炎症可累及腸壁全程並形成深的穿通潰瘍，腸壁穿孔導致瘺道形成比較常見。表現為管壁增厚、管腔狹窄、腸壁強化、腸壁潰瘍、腸間或腹壁瘺形成，伴有系膜脂肪增生堆積和系膜小血管硬化等。還產生相應的一部分重要合併症，包括腸穿孔合併腹膜炎、腹腔膿腫和腸梗阻等。

採用影像學檢查手段(動態增強掃描和灌注方法)判斷其臨床的活動性和穩定性，將有助於治療方案選擇和確定。初步經驗，影像學判斷活動性指標可以包括:腸壁增厚平均大於3mm，腸壁異常強化，腸段狹窄後擴張，腸系膜血管梳樣排列和強化，腸系膜淋巴結增大，繼發膿腫、竇道和潰瘍，多節段腸壁累及，動態特徵性強化（最大強化值ME,初始斜率ISI,達峰時間TTP和 ADC值）等。

本例符合克羅恩病的典型影像學特點。該病主要應與潰瘍性結腸炎、腸結核、腸道惡性腫瘤等鑒別, 影像學檢查 (包括動態增強掃描和灌注方法)有助於判斷其臨床的活動性和穩定性，將有利於治療方案選擇和確定。

點評專家：四川大學華西醫院宋彬

參考文獻：

1.Baumgart DC, Sandborn WJ. Crohn"s disease.Lancet. 2012;380(9853):1590-605.

2. Paquet N, Glickman JN, Erturk SM, et al.Crohn"s disease Activity: Abdominal Computed Tomography Histopathology Correlation.Eur J Radiol Open. 2016;3:74-78.

3. Zhao XS, Wang ZT, Wu ZY, et al. Differentiation of Crohn"s disease from intestinal tuberculosis by clinical and CT enterographic models.Inflamm Bowel Dis. 2014 May;20(5):916-25.

來源：醫侃

消化界招賢納士，期待您的加入！

招聘：醫學內容策劃經理

崗位職責：

1.參與策劃醫學欄目；

2.參加消化學術會議，撰寫會議報道；

3.採訪國內外消化專家；

4.醫學文章撰寫和編輯排版等。

崗位要求：

1.醫藥學本科以上學歷，消化領域從業經驗者優先；

2.具有較強的語言表達和溝通能力；

3.具有較高的醫學英文文獻閱讀能力；