ACEI的一線降壓藥物地位或許應讓位於ARB類藥物；主動脈夾層患者的臨床預後與收縮壓存在J型曲線關係……

2018年4月第一周（總第42期）

▲ACEI的一線降壓藥物地位或許應讓位於ARB類藥物；

▲主動脈夾層患者的臨床預後與收縮壓存在J型曲線關係；

▲繼發性房顫應用抗凝藥物反而有害無益；

▲呼吸睡眠暫停影響房顫患者治療效果；

▲內皮切應力(ESS)揭示斑塊特點，提示不良事件發生風險；

▲血液透析患者警惕心律失常所致猝死；

▲生物瓣膜的長期臨床結果究竟如何？

▲2018全新美國腦卒中管理指南發布

心血管研究的最新成果盡在本期「每周『心』資訊」。

ACEI的一線降壓藥物地位或許應讓位於ARB類藥物

目前大多數心血管疾病臨床指南均推薦血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）作為控制血壓首選用藥，而血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）僅僅被認為是患者不耐受ACEI時的替代療法。但近日發表於《美國心臟病學會雜誌》(JACC)的一篇綜述類卻提出了不一樣的觀點，該篇文章對比了ACEI及ARB在高血壓及其他推薦的適應症的臨床預後及副作用，其認為其降壓效果幾乎等同，而且其他的臨床終點如全因死亡,心血管死亡及心肌梗死，心衰，中風，腎功能不全，兩者亦無明顯差別。但ACEI的不良反應明顯多於ARBs類藥物，且亞洲人群更為明顯，目前各路指南都傾向於推薦ACI作為一線用藥。而該研究指出，實際上在HOPE、CAMELOT、ALLHAT和REACH等關鍵研究都未表明ACEI優於ARBs。研究者認為，是時候改變我們現行的指南了，ACEI的一線降壓藥物地位或許應讓位於ARB類藥物。

收縮壓水平幫助預測急性主動脈夾層的死亡風險

收縮壓(SBP)水平是許多心血管疾病的死亡風險的有力預測因子，其中就包括急性冠脈綜合征、心源性休克和急性心力衰竭等。那麼對於心血管急性重症之一的急性主動脈夾層（AAD）來說,SBP是否也有同樣作用？同樣來自JACC的一項研究評估了在急性主動脈夾層的患者中SBP水平與各類臨床結果，尤其是全因死亡率的相關性。研究連續納入例如6238名患者(4167名A型和2071型B型AAD患者)。根據SBP的水平將患者分為四組：SBP > 150mmHg，SBP 介於101和150mmHg，SBP介於 81和100mmHg，以及SBP≤80mmHg。結果顯示SBP與住院死亡率之間的關係表現為「J」形曲線相關性，即高SBP患者以及SBP≤100mmHg的患者的死亡風險都顯著升高，其原因可能在於高SBP和低SBP的患者的住院併發症的發生率增加（SBP > 150mm Hg患者的急性腎功能衰竭、昏迷和腸系膜缺血/梗死風險升高；而SBP≤80mmHg的患者的中風、昏迷、心臟填塞,心肌缺血/梗死和急性腎功能衰竭的風險升高）。值得注意的是，SBP≤80mmHg還是院內死亡的獨立危險因素。

繼發性房顫應該如何應用抗凝藥物？

房顫的抗凝治療方案已經是近年來老生常談的話題之一了，但是卻鮮有研究關注繼發性房顫的抗凝治療來自JACC的一項研究回顧性的分析了2304例大於等於65歲因急性冠脈綜合征（ACS）、急性肺疾病(慢性阻塞性肺疾病、肺炎/流感、肺栓塞或胸腔積液)或膿毒症入院的但在住院治療期間新發房顫的患者的相關資料，旨在評估這類繼發性房顫患者接受抗凝治療是否能夠降低缺血性卒中的風險極易是否會增加出血風險。隨訪3年的結果顯示，抗凝治療對繼發性房顫的患者的缺血性卒中的風險無明顯影響，但卻會顯著增加繼發於急性肺疾病的房顫患者的出血風險。因此研究者認為，在繼發性房顫的患者中並沒有必要常規進行抗凝治療，因為其獲益並不明顯反而帶來額外的出血風險，對此類患者我們還是應該在精準的個體化評估後再考慮抗凝治療方案。

房顫患者需警惕夜間打鼾、白天嗜睡的阻塞性睡眠呼吸暫停

阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)是臨床上最常見的呼吸性疾病臨床表現有夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停和白天嗜睡。由於呼吸暫停引起反覆發作的夜間低氧和高碳酸血症，可導致高血壓，冠心病，糖尿病和腦血管疾病等併發症，甚至出現夜間猝死。OSA在房顫患者中非常普遍，普通人群中其發生率為3%到49%，而房顫患者中OSA的發生率為21%到74%，其促進了心律失常的發生，嚴重影響房顫治療效果。房顫患者中OSA的診斷和治療要求電生理學家、心臟病學家和睡眠專家之間進行密切的跨學科合作，由於OSA發病率較高，且大多數患者不合併日間嗜睡，因此睡眠質量研究評估成為了診斷OSA的主要手段。急性、短暫的呼吸困難會影響心房電生理變化，以及間歇性脫氧和再充氧也容易觸發房顫，因此長期反覆發作的OSA最終會導致心臟結構重塑和心房電傳導改變。已有觀察性研究表明，OSA降低了抗心律失常治療的療效。同時還有研究表明，治療OSA的持續正壓通氣可以幫助維持房顫患者的竇性心律。我們接下來還需要隨機臨床試驗來確認OSA與房顫之間的因果關係，明確治療OSA是否能給房顫患者帶來相關獲益，以及房顫患者是否需要常規進行OSA的篩查。

血液透析患者警惕心律失常所致猝死

在進行血液透析的患者中，猝死占所有死亡患者的11-25%，發生率明顯高於普通人群。為了明確血液透析患者中猝死的原因，來自JACC子刊的一項研究對來自8家中心的71名患者植入了植入式循環記錄儀（ILR），對其進行連續的遠程心電監測，平均隨訪時間約21個月。隨訪期間，16名患者死亡，其中4例為由進展性緩慢性心律失常導致的心臟停搏所致的猝死。明顯的傳導障礙和室性心律失常的發生率分別為14%和9%，血鉀>5.0 mmol/l、血紅蛋白>11.5 g/dl、血液透析前收縮壓>140 mm Hg等因素是心臟傳導阻滯的獨立預測因素。通過ILR監測，14例患者(20%)被診斷為房顫或房撲。研究者表示，血液透析患者中容易出現嚴重的傳導障礙、室性心律失常以及房顫或房撲，儘早發現並開始適當的治療，例如降低血鉀水平，能夠幫助降低這類患者的猝死風險。

內皮切應力(ESS)揭示斑塊特點，提示不良事件發生風險

動脈粥樣硬化造成的血管管腔狹窄常常出現在血管分叉部位附近，尤其是分叉血管的外側壁等特殊部位，這與局部的血流動力學環境相關。內皮切應力(ESS)就是局部血流動力學的評價指標之一，其是指血流與動脈血管內膜面之間摩擦時產生的切線方向的應力。近日，JACC子刊的一項研究提示，ESS能夠幫助我們對高危冠狀動脈病變患者進行風險分層。該研究納入了697名對冠脈3支主要血管進行了腔內影像學檢查的急性冠脈綜合征患者，平均進行了為期3.4年的隨訪。結果顯示，ESS與隨訪期間發生非罪犯血管所致不良事件的相關性最強（HR: 4.34; 95% CI: 1.89 to 10.00; p

最新研究提供外科生物瓣膜植入術後的長期臨床結果

進行外科瓣膜置換術的患者都不可避免的要面對生物瓣還是機械瓣的選擇，機械瓣經久耐用，但是需要終生服用抗凝藥物，而生物瓣無需長期服用抗凝藥物，簡便的同時還不用考慮出血風險升高的問題，但生物瓣卻被公認為耐久性較差，容易發生退行性改變，從而功能減退導致需要再次手術。此前關於外科主動脈瓣生物瓣膜植入術後的長期隨訪結果即結構性退行性改變的相關資料較少，近日發表於《美國心臟病學會雜誌》(JACC)的一項最新研究納入了672名於2002至2004年間在主動脈瓣部位通過外科植入生物瓣膜的患者，經過平均長達10年的隨訪後，432名患者死亡（64.3%），分析相關因素髮現高齡、左心室功能不全、肥胖、糖尿病是增加死亡風險的危險因素。研究將結構性退行性改變分為為亞臨床（跨瓣壓差>10mmHg+瓣膜面積減少>0.3cm2和/或新發的輕中度主動脈瓣返流）和臨床型（跨瓣壓差>20mmHg+瓣膜面積減少>0.6cm2和/或新發的中重度主動脈瓣返流）的退行性變。結果顯示，亞臨床的結構性退行性變的發生率為30.1%，而臨床型為6.6%，臨床型的患者中83%進行了經導管的主動脈瓣瓣中瓣置換術。研究者表示，生物瓣膜患者的10年死亡率較高，主要原因為此類患者高齡及全身疾病較多，臨床相關的結構性瓣膜退行性變發生率較低，但是亞臨床型發生率卻達近三分之一，該研究為生物瓣膜植入術後的患者的遠期預後提供了參考，但隨著經皮主動脈瓣膜植入術TAVR的普及，患者選擇生物瓣膜標準或許可以重新審視。

2018全新美國腦卒中管理指南發布

在今年年初的2018國際卒中大會（ISC2018）上，美國心臟協會聯合美國卒中協會發布了2018年急性缺血性腦卒中早期管理指南，該指南的上一次更新還是在2013，而此次更新將為為相關醫療人員提供了全新的指導意見。指南內容涉及院前護理、緊急評估、靜脈內和動脈內治療、院內管理以及卒中事件發生兩周內的二級預防措施。本指南最重要的更新是擴大了靜脈溶栓和機械取栓患者的入選標準，尤其是增加了特定患者卒中後6～24小時內進行機械取栓的指導建議。DAWN及DIFFUSE 3的研究結果被納入指南，將改變我們對急性缺血性卒中早期管理的觀點，時間窗將從6小時，擴展到16小時或24小時。除此之外，本指南還強調，有效的卒中治療和預防措施應儘快開始，以及針對不同種族、年齡和性別的公共卒中教育計劃的必要性。

感謝大家收聽每周「心」資訊，我們下周再見。

策　　劃：劉　巍　醫聲網

內容提供：劉　巍　席子惟

文字編輯：張曉靜　吳　玲

後期製作：子　琪　蔣京花

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