手外科的手術操作解讀：60-59 骨與軟組織腫瘤「圖解」

圖.1 對懷疑肌肉骨骼腫瘤建議的評估方案。 CBC，全血計數; CT，計算機斷層掃描; ESR，紅細胞沉降率; MRI，磁共振成像; NV，神經血管。

圖.2 對手部病變進行開放性切口活檢。 活檢部位被腫瘤細胞污染（A）; 切口縱向定向，並將作為後面執行的確定過程（B）的一部分被切除。

圖.3 手指終末節段的惡性病變一般需要在DIP關節處或其近端截肢。 A，骨關節遠端指骨腫瘤在關節處或關節附近截肢，並伴有背側和掌側皮瓣閉合。 B，背部病變通過適當的腫瘤切除和掌側瓣膜閉合來治療。 C，手術切除腫瘤後，背側皮瓣閉合可能成為可能。

圖.4 最好通過射線切除來治療中間指骨和近端指間關節水平的軟組織腫瘤。

圖.5 A，軸向磁共振成像顯示涉及第三和第四掌骨的輻射後的滑膜肉瘤。 B，第四次射線切除術是對骨幹第三腕掌進行整塊切除術。 C，D，射線截肢和角瓣明顯的掌側和背側切口。背側穿刺組織被納入背側切口。 E，F，術中切除。 G，H，關閉時出現。 I，術後X線片顯示使用腓骨移植重建第三掌骨。

圖.6 A，拇指掌骨的3級巨細胞瘤（GCT）接受廣泛的關節外切除術，包括近端指骨的梯形和基部。 B，拇指掌骨重建與橈骨大關節融合術和近端懸吊大髂骨移植物。 C，使用髂嵴骨移植物治療2級軟骨肉瘤的骨幹段重建的長期隨訪。 小的刀片板有助於小型關節周圍碎片的內固定。

圖.7 第五掌骨的惡性腫瘤可以通過射線切除術治療。

圖.8 與拇指掌指關節相鄰的惡性軟組織腫瘤需要通過掌骨截肢。 更激進和廣泛的腫瘤可能需要切除整個射線，可能與第二掌骨相鄰。

圖.9 A，位於第一和第二掌骨之間的腫瘤可能需要截肢兩條射線以獲得適當的局部控制。 B，第二和第三掌骨之間的腫瘤需要切除兩條射線。 C，手的尺骨邊緣病變可以通過切除第五和局部皮瓣或植皮閉合來治療。 D，較大且更具侵襲性的病變或那些橈側擴張的病變可能需要切除第四和第五根射線。

圖.10 A，B，磁共振成像快速進展的惡性周圍神經鞘瘤的冠狀和軸向視圖。 C-G，廣泛切除需要中心射線的雙射線切除。 H，I，術後即刻出現。

圖.11 A，手掌近側掌側方面的腫瘤通常涉及屈肌腱和正中及尺神經; 通常需要前臂或腕關節截肢。 B，手背部的病變可能不一定侵入重要的神經血管結構，可以整體充分切除，然後進行二次重建。

圖.12 A-C，拇指粘膜纖維肉瘤大量滲入手中，使得手部搶救成為不可能。 D，E，患者接受了肘下截肢手術。

圖.13 前臂遠端部分橈骨側的侵犯性腫瘤可能需要截肢拇指和指數射線，以及手腕的連續橈骨側至少要截肢。

圖.14 A，涉及橈骨遠端的骨巨細胞瘤的X線片。 B，橈骨和尺骨已被橫切，整個節段外翻以促進掌側解剖。 C，關節外切除術通過在腕掌關節脫位完成。 D，間融合術是採用血管化腓骨複合組織進行。 E，X線片隨訪癒合。

圖.15 A，尺骨遠端骨內腫瘤可以通過整塊切除管理。 大多數情況下不需要骨骼重建。 具有軟組織延伸的腫瘤（B，C）可能需要切除尺骨尺橈側的尺側皮質，正如這種惡性纖維組織細胞瘤所需的那樣。 D，剩餘尺骨的一部分用於增加橈骨尺寸並支持月骨。

圖.16 背手腕神經節的許多可能位置中的幾個。 最常見的部位直接在舟月韌帶上方。 其他（虛線圓圈）通過細長的蒂連接到舟月韌帶。 (Copyright Elizabeth Martin.)

圖.17 舟月韌帶橫向切口（A）用於暴露典型的背側神經節。 另一個切口（B）用於暴露更遠處的囊腫。 主囊腫和蒂被動員，在伸肌腱下穿過，並通過切口在A處轉移。 (Copyright Elizabeth Martin.)

圖.18 拇長伸肌（EPL），橈側腕長伸肌（ECRL）橈側腕短伸肌（ECRB）和指總伸肌（EDC）和食指固有伸肌（EIP）之間背側神經節暴露並操作。 (Copyright Elizabeth Martin.)

圖.19 （A）暴露舟月韌帶附著物和囊內囊腫（B）。 (Copyright Eliza-beth Martin.)

圖.20 原位囊腫的示意圖。 在最終切除之前（虛線）顯現舟月韌帶的附著物。 L，月骨; S，舟骨。 (Copyright Elizabeth Martin.)

圖.21 神經節和舟月（SL）附件從剩餘的未受影響的關節囊（未示出）分離。 L，月骨; S，舟骨。 (Copyright Elizabeth Martin.)

圖.22 將切除的舟月（SL）韌帶纖維上的神經節和附著物切向切除。 刺穿SL的纖維的分鐘粘液導管在該剝離過程中總是被切斷。 L，月骨; S，舟骨。 (Copyright Elizabeth Martin.)

圖.23 完成切除舟月縫（SL）韌帶及其附近的所有附件。 韌帶和頭狀體頭部之間的滑膜組織（C）也被切除。 請注意，SL保持不變。 L，月骨; S，舟骨。 (Copyright Elizabeth Martin.)

圖.24 掌側手腕神經節的典型位置。 可能的皮下擴展（虛線）通常可觸及。 FCR，橈側腕屈肌。 (Copy-right Elizabeth Martin.)

圖.25 通常的手術切口暴露了手掌腕部神經節。 近端，遠端和甚至橈側延伸是可能的（虛線）。 如果切口延長，必須小心避免傷害正中神經的手掌皮膚。 (Copyright Elizabeth Martin.)

圖.26 神經節與橈動脈和掌側關節囊的通常關係。 M1，第一掌骨; S舟骨; T，大多角骨。 (Copyright Elizabeth Martin.)

圖.27 在近端肌腱鞘上可觸及足膜乳突神經節和易於暴露的切口。 (Copyright Elizabeth Martin.)

圖.28 A，掌小肌皮神經節原位於屈肌腱鞘近端環狀韌帶（A1滑車）。 B，切除腱鞘周圍邊緣的標本。 (Copyright Elizabeth Martin.)

圖.29 在某些情況下，放置在指甲基質上的早期粘液囊腫可能導致指甲縱向開槽。 (Copyright Elizabeth Martin.)

圖.30 A，B，沒有皮膚受累的囊腫和上覆的切口。 C，皮膚減薄時橢圓形切口範圍的示意圖。 通常需要植皮或局部旋轉瓣來關閉缺損。 (Copyright Elizabeth Martin.)

圖.31 A，原位神經節及其與背部關節囊的連接。 還顯示了第二個隱匿性囊腫。 B，切除後暴露的遠端間關節。 (Copyright Elizabeth Martin.)

圖.32 A，粘液囊腫常見的骨贅。 B，解剖的範圍，同時避免對指甲基質的損傷，插入屈肌腱和關節表面。 (Copyright Elizabeth Martin.)

圖.33 腕關節第二腕掌（M2）關節的軸套。 T，小多角骨。 (Copyright Elizabeth Martin.)

圖.34 對於一個腕軸套切除切口，中心在二（M2）和第三（M3）腕掌關節。 C，頭狀骨; ECRB，橈側腕短伸肌; ECRL，橈側腕長伸肌; T，小多角骨。 (Copyright Elizabeth Martin.)

圖.35 A，典型的腕骨軸套和相關的神經節。 說明了骨切除的範圍。 B，切除的骨贅與骨膜和橈側腕伸肌腱重新吻合。 C，切除包括腕掌關節（M2和M3;附著的橈側腕伸肌和橈側腕伸肌[ECRB]未示出的骨贅）後的暴露。 C，頭狀骨; T，小多角骨。 (Copyright Elizabeth Martin.)

圖.36 具有弧形皮膚切口的背側近側指間節。 (Copyright Elizabeth Martin.)

圖.37 A，在伸肌腱和側帶之間原位近端指間（PIP）神經節。 用虛線示出了沿側帶和蒂的側邊的切口。 B，側帶被釋放並升高以暴露囊腫的關節囊和部分。 C，囊腫和關節囊的切除揭示暴露的PIP關節。 (Copyright Elizabeth Martin.)

圖.38 伸肌腱節。 A，神經節，肌腱和皮膚切口過度。 B，伸肌腱原位神經節。 EDC，指總伸肌。 (Copyright Elizabeth Martin.)

圖.39 背側韌帶腱鞘。 說明了第一個帶有附著神經節的伸肌室和一個用於拇短伸肌（EPB）的單獨隔間。 APL，拇長展肌。 (Copyright Elizabeth Martin.)

圖.40 通信與關節舟骨骨內腱鞘囊腫。病灶刮除植骨成功。 S，舟骨; T，小多角骨。 (Copyright Elizabeth Martin.)

圖.41 表皮包涵囊腫。 一名53歲的推銷員報告說，在至少18個月前發生擠壓傷後，拇指（A）的擴大性畸形進展緩慢一段時間。 放射照片顯示了具有反應性骨內皮質邊緣的良好限定的遠端指骨病變（B），典型的是對緩慢生長的軟組織腫瘤的骨反應。 C，D，邊緣切除顯示錶皮包裹囊腫，通過清除和指骨刮除成功治療。

圖.42 由尺神經引起的神經鞘瘤的軸向（A）和矢狀（B）磁共振圖像。 在術中，病變很容易從尺神經的主要部分切除（C）。

圖.43 A，軸向磁共振成像顯示由尺神經引起的分葉狀顆粒細胞瘤。 B，在手術中，腫瘤不能從緊鄰內側上髁的尺神經分離。

圖.44 嬰兒期的指纖維瘤幾乎全部發生在手指（A）和腳趾（B）中，通常在生命的第一年。 (Courtesy of Chris Unni, MD.)

圖.45 一位40歲的女性臨床診斷了一個神經節，然後進行了手術探查。 組織學檢查顯示高度多形性軟組織肉瘤。 術後平片顯示廣泛的第五掌骨受累（A）。 在冠狀磁共振成像（B）上證實了骨破壞和軟組織延伸。 複發由於軟組織切緣邊緣複雜化而變得複雜。 需要延長的雙光線切除術（腕骨的半切除術）（C-E）和長指狀皮瓣以獲得大幅度的保留。

圖.46 術前冠狀位（A）和軸位（B）磁共振成像（MRI）顯示軟組織腫塊的信號特徵與皮下脂肪相似。 對假定的良性病變進行邊緣切除後，不可能在軸位MRI圖像上區分殘留粘液樣脂肪肉瘤，術後變化和正常脂肪（C）。 最初的邊緣切除活檢是通過斜切口（D）完成的。 利潤率為正值。 廣泛切除（E）完成，並使用側臂遊離瓣用於閉合（F）。 再切除部分的指標掌骨達到負的邊緣。

圖.47 鄰近橈動脈的隆突性皮膚纖維肉瘤的軸向（A）和冠狀（B）磁共振成像。

圖.48 A，前臂惡性纖維組織細胞瘤的磁共振成像。 B，使用斜切口進行切開活檢。 （因為在明確切除時它更容易併入保留肢體的切口，所以直線縱向切口會更好。）C，計劃廣泛的切除包括寬大的皮膚邊緣。

圖.49 內生軟骨瘤。 在食指近端指骨的放射照片上可以看到有斑點鈣化的分界清楚的溶解病灶（A）。 磁共振成像證實了病變的骨內性質（B）。 尺側外側入路活檢證實了內生軟骨瘤的臨床表現。 刮除術後X線片顯示完全切除病變（C）並用骨移植完成填充腔（D）。

圖.50 多發性軟骨瘤（Ollier病）。

圖.51 A，近節指骨的骨膜軟骨瘤。 B，在沒有移植的邊緣整塊切除兩年後，正常的骨骼輪廓已被恢復。

圖.52 骨樣骨瘤。 A，B，一名19歲的女性被評估為疼痛的近端指骨，用阿司匹林顯著緩解。 注意經典的硬化皮質區與陰性病灶。 在局部切除腫瘤灶後完全緩解疼痛。

圖.53 一名18歲男性孤立性（一心）骨囊腫，伴有骨囊腫病理性骨折。 活檢顯示有液體存在的腔。 治療方法包括刮除植骨，預後良好。

圖.54 溶骨性擴張性病變伴周圍硬化典型的動脈瘤性骨囊腫。

圖.55 動脈瘤性骨囊腫。 A，平片上橈骨遠端的溶解性病變。 B，磁共振成像提示流體充盈病變。 影像學解釋是單一顱骨囊腫，但活檢顯示動脈瘤性骨囊腫。 病灶刮除植骨2個月後複發。

圖.56 骨巨細胞瘤顯示典型的皮層擴張。

圖.57 A，沒有反應性硬化邊緣的遠端橈骨膨脹性溶解病變。 B，磁共振成像進一步描繪了病變。 開放性活檢顯示骨巨細胞瘤。 C，X線片在手術，冷凍治療以及內部Steinmann針支柱粘固術後拍攝。

圖.58 A，B，第四（指環）手指近節指骨的軟骨肉瘤。 在磁共振成像中注意到邊界不清晰和軟組織延伸。

圖.59 成骨肉瘤。 A，無名指破壞性病變，在無名指的近節指骨中有軟組織擴張。 B，C，磁共振成像顯示廣泛的軟組織受累，包括掌骨頭部區域。 這位老人不能耐受化療，並接受了三線切除術（長指，環指和小指）的治療。 這個非常大的腫瘤（D）手掌和背側接近，並且用長指（E）的圓角皮瓣促進關閉。 F，關閉後的外觀。 G，有用的功能。

圖.60 尤因肉瘤。 A，B，放射線照相術中第三掌骨的骨幹硬化和骨膜新骨形成。 C，磁共振成像顯示圍繞第三掌骨的巨大軟組織腫塊，伴有廣泛的手掌和橈側受累。

圖.61 轉移性腫瘤。 A，這名46歲男性患有無創性膀胱癌和吸煙史，X光片顯示掌指關節破壞性溶解滲透性病變。 B，磁共振成像記錄了軟組織受累的程度。 C，胸部計算機斷層掃描顯示雙側腫塊。 在確診為轉移性肺癌後，進行了帶角瓣關閉的指射線切斷術（D，E）。

參考：Green』s Operative Hand Surgery-Seventh Edition