面對越來越多的肺小結節應該怎麼辦？什麼方法能解決肺小結節有惡性傾向又不適宜手術的難題？

前言

隨著低劑量螺旋CT的逐漸普及，越來越多的人在體檢中發現肺部結節，或者在治療其他肺部疾病時發現肺部結節，隨之而來的十分令人困擾的問題就是：這些結節是良性還是惡性？該如何處理？該不該手術？如果選擇定期隨訪，會不會在隨訪過程中病灶增大等等……

不僅僅是患者，臨床醫生面臨此類問題也並非都能輕鬆作答，而且一部分患者由於高齡、心肺功能差或者其他原因，不適宜手術，此類患者若肺部結節有惡性傾向，處理起來將更加棘手。

近期，安徽醫科大學第一附屬醫院呼吸與危重症學科收治了一位77歲老年人，其反覆咳嗽2月余，胸部CT現肺部小結節2天入院。

該患者於入院2月前開始無明顯誘因下出現咳嗽，無明顯咳痰，外院予以抗感染及止咳祛痰等對症治療，癥狀有所改善，但行胸部CT提示左肺上葉尖後段見類圓形高密度影，直徑1.3*0.7cm，邊緣欠光整。

個人史及既往史：患者農民，無吸煙史及家族腫瘤病史，無手術史，無明確其他疾病病史。

入科後行胸部高解析度CT，提示左肺上葉一直徑約1.1cm類圓形高密度影，邊緣欠清，見毛刺，左肺上葉舌段纖維化灶。肺功能提示重度限制性通氣功能障礙，FVC 1.09L，占預計值47.5%。

圖1 術前胸部CT提示左上肺葉小結節

CT引導下肺穿刺術同時行肺小結節射頻消融治療

該患者肺部結節存在惡性傾向，但高齡、基礎肺功能差、手術風險較大，家屬及患者拒絕手術治療，因病灶較小，PET-CT診斷準確率下降，為滿足診斷及治療需要，最終決定行CT引導下肺穿刺術，同時針對病灶行CT引導下肺射頻消融術治療，避免反覆穿刺增加氣胸及出血風險。

與患者家屬反覆溝通，告知術中氣胸以及出血的風險，家屬簽署知情同意書後於2018年3月28日下午4點開始行CT引導下肺穿刺術以及肺射頻消融術治療，考慮背部肌肉利於穿刺針固定，病人俯卧於CT檢查床上，掃描後對結節穿刺部位進行體表定位，因骨質遮擋，調整患者手臂位置後，在肩胛骨及肋骨間找到一縫隙方可進行穿刺，如圖2。採用一次性同軸穿刺針穿刺到病灶部位，取出數條組織後送病理。穿刺完成後對立即對小結節進行射頻消融治療，如圖3，穿刺針留在病灶處，將適形多極射頻腫瘤消融電極針WHK-1A直接通過活檢針外鞘置入小結節病灶處，穿刺針後退，啟動消融，功率：180W，溫度：85~90℃，治療12分鐘，行肺部CT掃描觀察到暈輪征，見治療效果，如圖4，於是針道消融，拔出射頻消融針，未見氣胸。

最終病理證實為浸潤性腺癌，如圖5：

圖5 肺穿刺術病理結果

射頻消融術治療良惡性肺小結節的優勢

射頻消融術治療腫瘤是近十年來發展起來的新型臨床應用技術[1]，早期多應用於肝癌的治療[2]，近幾年逐漸開始探索對肺癌的射頻消融治療。CT引導下射頻消融治療肺癌技術的優點是影像引導定位精確，肺組織中升溫效率高，凝固區壞死徹底，並且對其正常組織損傷很小，是對肺癌局部滅活的理想選擇[3-4]。而對於肺小結節的治療，可採取肺穿刺同時行射頻消融治療，一次解決診斷及治療需要，避免反覆穿刺損失，且小病灶消融治療徹底，避免開胸手術大動干戈，不影響患者日常生活，可成為此類患者特別是老年患者的一個更好的選擇。

CT引導下經皮射頻消融治療技術簡介

CT引導下的經皮射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）是一種微創經皮治療實體腫瘤的技術，是指在CT影像設備引導下，將射頻電極針穿刺至腫瘤靶心，利用高頻率射頻電流，發生高速震蕩摩擦產熱，局部溫度達60~120℃，當組織溫度高於50℃時，即出現凝固性壞死，溫度高於60℃時，組織內線粒體、溶酶體、蛋白質及DNA出現不可逆變性，可最大限度的滅活靶區的腫瘤細胞，擴散至周圍0.5~1cm的正常組織，徹底毀損。

熱消融治療肺部疾病自2004年開始在歐美國家逐漸開展，且治療例數逐年上升，目前每年超過40萬例。我國衛計委在2015年頒布的《原發性肺癌診療規範》中也指出：心肺功能等機體狀況經評估無法接受手術的I期和II期非小細胞肺癌患者，可選擇根治性放療、射頻消融治療和物理治療等；IV期非小細胞肺癌患者可在全身治療基礎上針對具體的局部情況，可選擇恰當的局部治療方法以求改善癥狀，提高生活質量。

參考文獻

[1] 馮威健，李進，韓素紅，等。CT引導射頻消融與瘤內化療治療早期非小細胞肺癌的臨床研究。中國肺癌雜誌，2016；19：269-278

[2] Lencioni R, Cioni D, Crocetti L, et al. Early-stage hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: long-term results of percutaneous image-guided adiofrequency ablation[J]. Radiology, 2005; 234: 961-967.

[3] Lencioni R, Crocetti L, Cioni R, et al. Response to radiofrequency ablation of pulmonary tumours:a prospective，intention-to-treat, multicentre clinical trial (the RAPTURE study).Lancet Oncol, 2008; 9: 621-628.

[4] Cackler S, Abbas G.RFA is an effective alternative to lobectomy for lung cancer. JAAPA, 2009; 22:25-28.

作者介紹

王瑞

主治醫師，安徽醫科大學第一附屬醫院，呼吸與危重症學科。

范曉雲

主任醫師，教授，安徽醫科大學第一附屬醫院呼吸與危重症學科；安徽省學科帶頭人；中華醫學會呼吸病學分會委員會青年委員會委員。

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