「工欲善其事，必先利其器」——「冠脈血管內的黃金眼」OCT新技術助力臨床實踐

光學干涉斷層成像系統（OCT）因其具有高達10 μm的解析度，2秒到3秒的超快成像速度，醫生讀圖簡單，學習曲線短而倍受關注。2018年3月24日，CIT 2018召開期間，「平面與立體的藝術——OCT優化PCI新技術論壇」雅培衛星會盛邀國內外知名專家，依託豐富病例介紹了OCT最新科技——3D技術OCT-ANGIO同步融合技術，如何幫助醫生的PCI策略制定，減少造影劑用量，減少射線輻射！

會議上，哥倫比亞大學Ziad A. Ali教授為大家詳細介紹了OCT指導複雜高危PCI的優勢和獲益，南京市第一醫院張俊傑教授闡述了3D-OCT技術在分叉病變中的應用。專家們的真知灼見，定會讓您收穫頗豐。

Ziad A. Ali教授：OCT在複雜高危PCI中的應用

Ziad A. Ali教授在會議現場作報告

Ziad A. Ali教授指出，CHIP（複雜高危但不適合外科治療的、有PCI指征的患者）是冠脈介入領域最新提出的概念，也是本屆CIT大會關注的重點，為這一高危亞組人群制定適宜的個體化治療策略、力求「低風險高收益」非常重要。

對於「高危複雜病變」的定義針對不同病變，OCT有以下優勢

分叉病變：既往分叉病變依靠造影結果及經驗放置支架，支架膨脹不良、邊支開口再狹窄和血栓發生率較高，應用OCT評估分支開口面積，應用3D功能選擇最合適的支架網眼、確定導絲重入的位置、並在術後確認支架位置和膨脹效果。

OCT分叉模式

多支病變和長病變：應用OCT-ANGIO同步融合技術，可快速準確選擇放置支架的尺寸和位置。

OCT長病變應用

NSTE-ACS：造影最狹窄的不一定是罪犯病變，OCT可準確識別罪犯病變。

OCT ACS應用，罪犯病變？No

OCT ACS應用，罪犯病變？Yes

再狹窄：21%的支架內再狹窄是支架膨脹不完全所致，79%是因為內皮增生，OCT非常適合評價再狹窄、支架失敗的原因，鑒別支架內新生動脈粥樣硬化、纖維增生還是局部血栓，繼而更好地處理上述情況的發生，利用ACR功能可查看更好的支架放置位置，避免多餘的支架重疊。

中重度鈣化病變：OCT可明確鈣化病變在管腔內所成的角度、厚度、長度，對鈣化的嚴重程度進行評分，制定手術策略（該文章即將在EURO INTERVENTION上發表），如：預擴球囊的選擇、判斷切割球囊是否容易切開鈣化、是否需要旋磨等，並在術後確認支架是否膨脹良好、血管是否出現夾層、是否有足夠的管腔面積等。

OCT鈣化病變評分標準

OCT鈣化病變圖像

專家點評與小結

Ali教授認為，CHIP概念的提出使大家更加關注高風險患者的治療策略和新技術手段，而OCT能夠評價複雜病變、高危人群與臨床預後的關係，且有利於減少PCI併發症，從而使高危和複雜病變患者的獲益更大。

張俊傑教授：3D-OCT技術指導分叉病變PCI優化治療

最近，3D-OCT技術在PCI中的臨床應用研究不斷增多，因其優秀的解析度為臨床醫生顯示冠狀動脈內腔結構提供了可能。在Ali教授結束了精彩的專題報告後，南京市第一醫院張俊傑教授，結合幾例典型案例，進行了3D-OCT技術指導分叉病變PCI優化治療的學術分享。

張俊傑教授在會議現場作報告

OCT「助力」病變評估和支架選擇

張俊傑教授認為OCT因其高解析度能夠提供更多的管腔解剖信息。

OCT、血管內超聲（IVUS）及冠脈造影定量分析技術（QCA）測量最小管腔直徑對比

體外研究顯示，以實際血管為「金標準」，OCT幾乎可100%測量最小管腔直徑，而IVUS則高估模擬血管的最小管腔直徑8%~10%，造影低估5%左右。由此可見，OCT能夠精確評估分叉病變部位，幫助術者選擇支架尺寸和落腳點。

3D-OCT為精準介入「保駕護航」

1.為什麼對吻球囊擴張（KBI）很重要？

一般來說，對於絕大多數簡單分叉病變，術者常選用的術式是單支架跨越Provisional Stenting，術者常面臨的問題是否需KBI。3D-OCT成像可清楚觀察到，若不行KBI操作，則有一定比例的鋼樑遮住分支開口。對於此種情況，術者到底是否需要行KBI？現有循證醫學證據表明，常規KBI對遠期預後並無明顯改善。甚至有些小樣本研究顯示，常規對吻反而增加隨訪期間再狹窄率。

張俊傑教授引用了一例臨床病例形象的詮釋了在部分病例中可能需要行KBI操作。病例概述：患者為輕度Medina「1，1，0」分叉病變，迴旋支開口狹窄局限，術者採用單支架跨越術式，未行KBI。8個月後患者心絞痛複發，複查造影提示迴旋支開口病變明顯加重，FFR值0.78提示迴旋支缺血。進一步行OCT檢查，結果提示，由於第一次PCI術未行對吻，整個鋼樑絲被內膜組織覆蓋導致迴旋支開口受累加重，導致缺血。

術後即刻與術後8個月OCT圖像對比

2.OCT指導導絲Rewire

分叉術式的導絲Rewire位置很重要，從近段Rewire易在分叉處形成金屬嵴，容易內膜化後期出現人為原因的分支開口狹窄，所以Rewire導絲自遠端網眼穿出較近端穿出更優。在OCT之前，術者通常應用造影大概靠近分叉血管脊進入，即認為是遠端網眼穿越；IVUS也不能清楚顯示；而3D-OCT則可指導術者精準的從遠端網眼穿越。

OCT用於評估導絲Rewire位置

一項入選12例患者的小樣本研究表明，近70%的患者，術者在OCT指導下一次性即可精準遠端穿越。較單純造影引導下導絲進分支，OCT指導下精準穿越時獲得局部支架鋼樑絲貼壁不良的比例顯著降低。

OCT、造影指導下的導絲Rewire結果比較

3.OCT參數提供單雙支架決策依據

包括主支與分支角度小，隆嵴角度＜50°；分支近端點到嵴頂部的長度≤1.7 mm等都可以幫助術者預測分支閉塞。

OCT用於預測分支閉塞

4.近端優化技術（POT）對於分叉術式的重要性

研究表明，單純對吻可引起主幹近端邊緣鋼樑變形，需選擇POT來矯正此變形。OCT可幫助選擇合適的POT球囊聯合KBI操作，減少分叉核心部位及主幹支架近端貼壁不良的產生。

張俊傑教授通過分析兩例典型臨床病例，闡述了分叉病變選擇POT操作的重要性。其一是一例Medina「1，1，0」假性左主幹末端分叉病變，術者選用單支架Crossover stenting術式，主支置入3.0 mm支架後，造影顯示迴旋支開口似乎受累加重，術者進行了對吻球囊技術（KBT），Rewire導絲，但術者在Rewire前未選擇和左主幹直徑相匹配的高壓球囊行POT。非常幸運的是，術者行OCT檢查，提示支架於管腔內懸空，術者Rewire時導絲走形於支架下面再穿入迴旋支，雖行對吻操作，但也導致了左主幹支架嚴重變形。因此，術者立刻改用4.0 mm高壓球囊於原左主幹支架腔內行近段POT，確保支架鋼樑復原。

OCT對不合格的KBT評估

另一患者為65歲老年男性，因不穩定型心絞痛入院。8年前於外院診斷前降支-第一對角支（LAD-D1）分叉病變，行Provisional T支架術，主幹置入3.0 mm長支架。複查造影提示，LAD支架內似乎有狹窄，D1明顯狹窄；LAD FFR值0.87，D1 FFR值0.73，提示D1存在功能性缺血。

複查造影顯示LAD支架內似乎有狹窄，D1明顯狹窄；LAD FFR值0.87，D1 FFR值0.73

LAD-D1是小角度分叉病變，為確保支架完全覆蓋分支開口，8年前的Provisional T術式中不可避免的使分叉支架突入主幹較多，懸在主幹內。行OCT檢查發現，增生組織爬滿支架鋼樑，且已經接觸到血管壁。同時，OCT顯示在LAD近段，離對角支開口15 mm處，整個管腔被分割成兩部分，出現「雙筒症」。這是何原因造成的？實際上，在被分割成的兩部分中可觀察到鋼樑絲，換句話描述，當時的支架是嚴重變形的。根據之前的造影發現該患者對角支較大，根據Murray定律，LAD近段遠端直徑差距較大，在之前PCI術中近段應未行POT，也沒有進行OCT檢查，所以支架近段懸在空中。幸運的是，該患者接受持續雙抗治療，懸在管腔內的支架也內膜化，未發生血栓。

這兩例病例充分提示術者處理分叉病變，尤其分支較大時，主幹近段一定要選擇高壓球囊進行POT。

小結與專家點評

張俊傑教授總結到，目前OCT指導分叉病變介入治療的優勢在於術前精準評估分叉病變種類，精準選擇支架長度，尺寸和落腳點，術中使用OCT精準引導術者下導絲進分支及術後判斷支架置入是否達到優化。當然，OCT的臨床應用還需要更多循證醫學證據支持。

OCT已應用於臨床，技術日臻成熟。越來越多的臨床研究顯示，OCT對指導PCI具有廣闊的應用前景。出席本次衛星會的中美兩國專家一致認為3D-OCT技術因其優秀的解析度及成像速度將會更加準確地顯示血管內腔的微細結構改變，OCT-ANGIO融合功能作為冠脈內「黃金眼」的升級技術，進一步優化冠心病介入治療及手術策略，將快速推動OCT全程指導PCI手術時代的來臨！

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編輯 劉倩┆美編 柴明霞┆製版 劉倩

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