辨方證治失眠

經方家胡希恕老師稱辨方證是辨證論治的尖端。

下面以失眠為例來談談如何用方證相對來辨證治療。

失眠，屬於虛勞病，虛煩，睡不著就頭疼的，用酸棗仁湯。

《金匱要略?血痹虛勞病脈證治第六》17、虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。

例:彭堅治周某，女，42歲，頭痛，昏脹，頭部不清醒，睡眠差，夢多，月經量少，大便偏干，已經持續了半年，面色憔悴，舌紅無苔，脈弦細數。

處方：川芎30克，知母10克，棗仁30克，炙甘草10克，茯神30克，香附10克，白蒺藜30克，首烏藤30克，丹參15克，合歡皮10克，生地30克，七劑。

二診：上方效果顯著，連續睡了七天安穩覺，頭部也輕鬆許多，面色與精神狀態都有改善。原方不變，加柏子仁、靈芝、做成蜜丸善後。

這個患者頭痛，睡眠差，脈弦細數，體虛，用酸棗仁湯，故服後連續睡了七天安穩覺，頭部也輕鬆許多。

失眠，在床上翻來覆去睡不著的，用梔子豉湯。

傷寒論76、發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。

例:湖北一中醫治袁某，男，24歲。患傷寒惡寒，發熱，頭痛，無汗，予麻黃湯一劑，不增減藥味，服後汗出即瘥。歷大半日許，患者即感心煩，漸漸增劇，自言心中似有萬慮糾纏，意難摒棄，有時悶亂不堪，神若無主，輾轉床褥，不得安眠，其妻倉惶，恐生惡變，乃復迎余，同往診視。見其神情急躁，面容怫鬱。脈微浮帶數，兩寸尤顯，舌尖紅，苔白，身無寒熱，以手按其胸腹，柔軟而無所苦，詢其病情，曰，心亂如麻，言難表述。余曰無妨，此餘熱擾亂心神之候。乃書梔子豉湯一劑：梔子9克，淡豆鼓9克。先煎梔子，後納豆豉。一服煩稍安，再服病若失。

這個患者睡不著，即是輾轉床褥，在床上翻來覆去睡不著，用了梔子豉湯。

失眠，翻來覆去睡不著，又腹脹的，用梔子厚朴湯。

傷寒論79、傷寒下後，心煩腹滿，卧起不安者，梔子厚朴湯主之。

例:董××，女，37歲。證見心中懊儂不能自控，晝輕夜重，甚則奔出野外空曠之處，方覺稍安。並有腹脹滿如物阻塞之感，小便色黃，但大便不秘，舌尖紅絳，舌根有膩苔，脈弦數。此屬心火內盛而有下移之勢，然未與腸中糟粕相結。生山梔9克，枳實9克，厚朴9克。

服藥一劑而愈。

這個患者心煩腹脹，夜重則奔出野外空曠之處，方覺稍安，也就是心煩，翻來覆去睡不著，又腹脹。用梔子厚朴湯。

失眠，心煩的同時又膽小易驚的（煩驚），用柴胡加龍骨牡蠣湯。

傷寒論107、傷寒八九日下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。

例:馬某，女，34歲，婁煩縣人。夏季病膽結石，經余治癒。冬日因家事不遂，積憂成疾，病失眠。原籍一醫與鎮靜葯治療月余，時效時不效。易醫，與歸脾湯加萊菔子，僅一劑，煩躁益甚，通宵達旦難以成寐，遂來忻州求診。患者精神萎靡，表情淡漠，悶悶不樂，鬱鬱寡歡，胸滿心煩，膽怯易驚，喜歡獨處，厭擾之情及於幼子。胸背部如火燒焚，思飲喜冷，口苦。舌尖紅，苔薄白，脈來弦滑。診腹，右脅下有抵抗，臍上動悸。胸滿不歡者，肝氣鬱結也；脈象弦滑者，痰氣交阻也。口苦思冷者，肝膽火旺也。《丹溪心法》云：「氣血沖和，百病不生，一有怫鬱，百病生焉，故人身諸病，多生於郁。」張景岳亦云：「神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之擾，一由榮氣之不足耳。」由是觀之，本案之失眠乃肝氣鬱結，火生於內，痰聚於中，痰火擾心，神明不安而起。正所謂痰因火而壅，火因痰而盛。治當舒肝解郁，清熱化痰。擬柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡12g，黃芩10g，半夏15g，党參10g，龍牡各30g，茯苓15g，川軍6g，膽星6g，白金丸3g 三劑。

患者住忻州飯店，服藥當晚仍不能寐，躁懊若喪。自視病屬不治，絕望之至，跳樓自殺，幸其丈夫早有防備，使之未遂，急憤中用指甲自毀其面，來診時猶血跡縷縷。

余以寬言慰之，並以《皇漢醫學·柴胡加龍牡湯》治癒病例示之。以堅其必愈信念。令守方續服，至七劑時，可睡五六小時。胸背部燒灼感消失，口苦止，胸滿煩驚諸症減輕。

繼進三劑，可寐七八小時，情緒亦恢復如初，惟感疲倦而已。囑其淡漠寵辱，自我調理，無憂無慮即成仙，何不仰之、行之！

這個失眠患者心煩，膽怯易驚。即具煩驚特點，用柴胡加龍骨牡蠣湯。

失眠，伴有痞證，即胃脹，用甘草瀉心湯。

《金匱要略?百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》10、狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，卧起不安。蝕於喉為惑，蝕於陰為狐。不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕於上部則聲喝一作嗄，甘草瀉心湯主之。

例:李秀華治張某某，女，58歲，1989年6月14日入院。患者四年來夜不能寐，每晚服用安定片或水合氯醛等西藥維持才能入睡2～3小時，但稍聞聲響便醒而不寐，屢治鮮效。近20天來徹夜不寐，雖加倍服用安定片亦目不能瞑，不得卧，心煩易躁，疲倦乏力，兩目脹滿仍突，胸脘痞滿嘈雜，口乾苦，納呆不食。症見身體消瘦，面色不華，舌苔黃厚，脈沉細。乃脾胃虛弱，寒熱內蘊中焦，上擾心神所致。治宜調理中焦，開結除痞。初用歸脾湯、安神定志丸等方治療不效。復以甘草瀉心湯化裁：甘草18克，黃芩10克、半夏10克、乾薑1O克，党參15克，黃連5克，大棗4枚，雞內金10克，陳皮10克。服藥1劑，諸症皆除。

這個病人失眠，又有胃脘痞滿的痞證，用甘草瀉心湯。這裡我們要區別甘草瀉心湯是痞證，即胃脹。梔子厚朴湯是腹脹，位置不同。

失眠，心煩，不能躺在床上，需要走一走或活動一下，用黃連阿膠湯，但是最根本的特徵還是是舌紅絳少苔或無苔。

傷寒論303、少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得卧，黃連阿膠湯主之。

例:趙明銳治喬xx，女，19歲。患發熱病後，發生心中煩，躁擾不寧，睡卧不安，忽坐忽起，忽在炕上亂滾，無寧止時，狂呼怒罵，但神志十分清楚，決不是神昏譫語。如此日夜不休，凡九日九夜，頭暈，口苦，身熱面赤，脈浮數，舌質紅絳、少苔、津枯。遂投以黃連阿膠湯，日服一劑，共四劑後，諸證悉愈。

這個患者，其失眠特點是，心煩，睡卧不安，不能呆在床上，忽坐忽起，忽在炕上亂滾。舌象為舌質紅絳、少苔。用黃連阿膠湯。

劉渡舟治療李某某，男，49歲。患失眠已兩年，西醫按神經衰弱治療，曾服多種鎮靜安眠藥物，收效不顯，自訴：入夜則心煩神亂，輾轉反側，不能成寐。煩甚時必須立即跑到空曠無人之地大聲喊叫，方覺舒暢。詢問其病由，素喜深夜工作，疲勞至極時，為提神醒腦起見，常飲濃厚咖啡，習慣成自然，致入夜則精神興奮不能成寐，晝則頭目昏沉，萎靡不振。視其舌光紅無苔，舌尖宛如草莓之狀紅艷，格外醒目，切其脈弦細而數。脈證合參，此乃火旺水虧，心腎不交所致。 治法當以下滋腎水，上清心火，令其坎離交濟，心腎交通。黃連12克，黃芩6克，阿膠10克(烊化)，白芍1 2克，雞子黃2枚。此方服至3劑，便能安然入睡，心神煩亂不發，續服3劑，不寐之疾從此而愈。

這個患者心煩，不得卧，舌象是舌光紅無苔。用黃連阿膠湯獲效。

總結：

1、失眠後頭疼厲害的，用酸棗仁湯。

2、翻來覆去睡不著的，用梔子豉湯。

3、翻來覆去睡不著伴有肚子脹的，用梔子厚朴湯。

4、失眠見到心煩同時膽小易驚的，用柴胡加龍骨牡蠣湯。

5、失眠伴有胃脹的，用甘草瀉心湯。

6、失眠，舌紅無苔的，用黃連阿膠湯。

當然還有桂枝加龍骨牡蠣湯，豬苓湯，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯等治療失眠的處方，辨六經病和金匱病以後，均具有其固定的失眠特點和伴有癥狀，有待我們繼續探索。

（當然，除了準確總結出其失眠特點，伴隨癥狀外，還需要四診參其病機情況，比如心脾氣血兩虛失眠之歸脾湯證等等）

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