講師簡介

葉進，醫學博士，上海中醫藥大學基礎醫學院教授，博士生導師。現任中華中醫藥學會仲景學說分會常委，世界中醫藥學會聯合會內科專業委員會常委，中華中醫藥學會中醫文化分會常委，中華中醫藥學會中醫感染病分會名譽副主任委員。長期從事中醫教學、臨床、科研工作。

主編國家級規劃教材、研究生教材，主持國家自然基金等多項科研項目，發表學術論文50餘篇，出版專著20餘部。曾獲上海科學院科技進步二等獎、上海中西醫結合科技三等獎、上海市教育成果一等獎。

專業研究方向：外感及雜病的辨治規律；脾胃病證方葯。

臨床實踐三十餘年，擅長用中醫藥治療脾胃病證及多種內、婦科雜病，亦善於病後、術後、體虛、小兒易感、亞健康等調理。

中醫家推薦

《金匱要略》以其集諸多內傷雜病篇章而富有研究價值，但其中也包含了不少外科病證的辨證和治療。本文葉進老師梳理了《金匱要略》中與外科病證相關的方證和熏、洗、外敷、內服等多種治療方法，並分享了自己的病例和學習心得，提出治療外科病證應該「整體與局部相結合」、「內外並重，以通為用」、「司其法，不泥其方」、「熟悉方功，拓展應用」等，值得諸位同道借鑒。

■溫馨提示：本文約6518字，閱讀大概需10分鐘。宜泡一壺清茶，慢品。

▽ 講稿實錄 ▽

首先，非常感謝主辦方給我這個機會和大家來做交流。其實我不是搞中醫外科，我主要是搞《金匱要略》研究的。大家知道《金匱要略》主要是討論內傷雜病的，但書中也有一部分是和中醫外科相關的內容。劉勝教授讓我彙報一下學習《金匱要略》的體會，所以我把相關的內容做了一個整體的梳理，供大家參考。

一、《金匱要略》中的相關記載

《金匱要略》當中有一篇《瘡癰腸癰浸淫病脈證並治第十八》是專門論述中醫外科病證的，這篇裡面主要講了四個病證：瘡癰、腸癰、金瘡和浸淫瘡。瘡癰有兩個意思，一個是指金瘡，是由金屬器械所造成的傷口，還有一個是瘡瘍的總稱。癰有內外之分，發在肌表的是外癰，生在體內臟腑的是內癰，比如肺癰、胃癰、腸癰等。

1外癰內癰辨別

諸浮數脈，應當發熱，而反洒淅惡寒，若有痛處，當發其癰。

師曰：諸癰腫，欲知有膿無膿，以手掩腫上，熱者為有膿，不熱者為無膿。

這兩條主要講外癰的情況。外癰的初期和表證類似，但是它有一個特點，就是局部有痛楚，其他病證和外感病差不多。第二條主要講辨別有膿無膿的一個方法。我們後世的中醫外科已經發展得非常好了，可以通過癰腫的軟硬、起陷、痛或不痛、顏色的改變等等判斷，現在臨床上一般都可以非常簡明地把有膿無膿判斷出來。

腸癰就是我們剛才講的是內癰。腸癰的原文也是兩條：

腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，復惡寒，其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脈洪數者，膿已成，不可下也，大黃牡丹湯主之。

腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數，此為腹內有癰膿，薏苡附子敗醬散主之。

這兩個方子還是比較常用的，一個是腸癰未成膿的時候，用到大黃牡丹湯，一個是成膿以後，用到薏苡附子敗醬散。

2大黃牡丹湯治腸癰療效確切

目前臨床上大黃牡丹湯是用得比較多的，也是後世醫家比較推薦的，比如近代的曹穎甫先生就非常推崇這張方子，他主張用大黃牡丹湯治療腸癰，在臨床上治療腸癰也是從頭至尾都是用這個方。大家都知道曹穎甫是經方大家，非常善用經方，他認為大黃和牡丹皮用量要重，才更有效果。

除了曹穎甫以外，日本漢方醫家龍野一雄也非常推崇這張方子，他說用大黃牡丹湯治療腸癰，一般三到五天可以好。他說的腸癰可能主要是急性闌尾炎。而且他說如果掌握適應症的話，這個方子的效果是百分之百的，講的非常確定，因為他有底氣，這張方子他已經用了幾千例。所以我覺得這個大黃牡丹湯用來治療腸癰還是非常值得相信的。

我平常不是搞外科，所以基本沒什麼用。但大概20年前，那個時候年紀輕，用過一次。病人是我朋友的朋友，他當時也是被診斷要手術的，但是他不願意，後來我說我給你治療試試看。他的一般情況還是可以的，就是右下腹有疼痛，有一點低燒。我說我只給你吃兩副葯，如果不行，你還是要開刀。結果一副葯下去，癥狀減輕，兩副葯下去基本上就不大痛了。過了一段時間後，我朋友告訴我，他沒有複發，也沒有去開刀。所以我就有這麼一個體會，這個方子的療效是可以肯定的。

關於這個方的應用要點，我覺得龍野一雄提出的這幾個點是可供參考的：

第一，是脈緊、不數，原文也講了「脈遲緊」。他提出脈搏是每分鐘100跳以下，根據他的經驗是在80到100之間，如果太快就不能用，怕是腹膜炎；

第二，闌尾炎必須以左手的脈來判斷虛實。這個我沒有想明白，為什麼一定要是左手？如果大家以後有機會可以去體會一下，這也是他個人的經驗；

第三，並發腹膜炎的時候，如果白細胞的指數高（10000~20000），這個方也是不能用的；

第四，用藥以後要觀察病人的反應，服藥後三到四小時，最遲六小時，要出現大便。一般來說大便通了，癥狀也隨之減輕了，如果大便還是不通，可能就要進一步分析。

所以，這張方子的療效還是可以肯定的，但在使用的過程當中有幾個點要關注一下。

那麼這一張方為什麼有效？我們從原文、從現代醫學的機理來看，中西醫的解釋是可以合拍的。急性闌尾炎有三個病理壞節：一個是感染，一個是梗阻，還有一個是血運障礙。而大黃牡丹湯的功效基本上是清熱解毒、通里攻下和活血化瘀，和這三個病理環節正好是對應的。70年代天津南開醫院曾經成立過一個經方研究小組，當時也是以大黃牡丹湯、大承氣湯這類方作為底方來進行研究的，研究證實大黃牡丹湯的療效是不錯的，可以達到70%左右，這個也有相關資料，大家有興趣的話可以去翻一下。

我看了一下臨床報道，目前來講，有很多病證都可以用大黃牡丹湯，比如急性闌尾炎，包括單純性的，早期化膿性的，或者是合併有局限性的腹膜炎、闌尾周圍膿腫都可以，還有急性膽囊炎、急性肝膿瘍、急慢性盆腔炎等等。現在我們認為大黃牡丹湯這張方子對於下部的炎症，不僅僅是腸癰這個病，比如說尿道炎、肛周炎、炎性帶下等，都有機會用。

3金瘡：王不留行散主之

病金瘡，王不留行散主之。

王不留行散方

王不留行（十分八月八日採取） 蒴藋細葉（十分七月七日采）

桑東南根白皮（十分三月三日采） 川椒（三分除目及閉口者去汗）

甘草（十八分） 黃芩（二分） 乾薑（二分） 濃朴（二分） 芍藥（二分）

上九味，桑根皮以上三味，燒灰存性，勿令灰過，各別杵篩，合治之為散，服方寸匕。小瘡即粉之，大瘡但服之。產後亦可服。如風寒，桑東根勿取之。前三物皆陰乾百日。

金瘡，剛才講了是由金屬器械造成的創傷，條文給了一張方叫王不留行散。王不留行這個葯一般都是用來活血化瘀的，實際上是治療金瘡的一個好葯，《神農本草經》裡邊就有記載，「主金瘡，止血逐痛」，所以它內服外用對金瘡都是有效的。方里還有一個叫蒴藋細葉的葯，又叫接骨草和落得打，現在外科不一定用得多，可能傷科會用。還有一個是桑白皮，內科用得比較多，瀉肺平喘化痰，從藥理角度來講，它可以降低觸覺和痛覺的反應，而且有一定的抑菌作用，用在王不留行散當中也起到一個輔助作用。

原文里說「小瘡即粉之」，小的瘡口外敷就可以了，「大瘡但服之」，大的瘡傷可以內服，也就是說這個方內服和外用都可以。其實這張方國內用得不多，臨床報道比較少，只有很個別的，主要是用來治療創傷的潰爛久不收口。日本人報道比較多，用來治療刀傷和手術傷口。日本人一般用經方都是原方，不加減，所以相對來說觀察的療效是比較確切可信的。

4排膿散和排膿湯：桔梗用量須大

排膿散方

枳實（十六枚） 芍藥（六分） 桔梗（二分）

上三味，杵為散，取雞子黃一枚，以葯散與雞黃相等，揉和令相得，飲和服之，日一服。

排膿湯方

甘草（二兩） 桔梗（三兩） 生薑（一兩） 大棗（十枚）

上四味，以水三升，煮取一升，溫服五合，日再服。

《金匱要略》這一篇還有兩個方子，一個叫排膿散，一個叫排膿湯。這兩個方組成不一樣，但是有一個葯是相同的，就是桔梗。桔梗這個藥物，現在我們認為它對排膿有一定的作用。像桔梗湯可以治療肺癰，桔梗在裡面有相當主要的作用。湖南的一名老中醫胡天雄認為桔梗可以消散癰腫，與升麻同用可以治療瘡瘍初期，他一般是在仙方活命飲當中加進去。桔梗的用量是有講究的，在我們內科一般用量不多，我的習慣是一般是在10g以下，經常用6g、9g，有的時候有些病人就會有噁心嘔吐的反應。但從胡天雄老中醫的經驗來看，如果要用來理氣排膿，要用到15g到30g。這個量是蠻大的，我沒有相關經驗，只能提供這個信息，大家在以後臨床的時候可以看看。有些人可能有反應。

5浸淫瘡：黃連粉主之

浸淫瘡，黃連粉主之。

還有一個是浸淫瘡。浸淫瘡是一種皮膚病，初期的時候是一點一點的小粟瘡，非常癢，抓了以後會潰破，滋水流到周邊導致有蔓延的情況。《金匱要略》裡面用了黃連粉。黃連粉可以外用，也可以內服。《內經》裡面講「諸痛癢瘡，皆屬於心」，而黃連可以清心泄火、清熱燥濕，用於治療這種病證是非常合拍的。

以上是《金匱要略》當中的第十八篇內容，專門論述外科病證。除此以外，在《金匱要略》其他篇裡面也有一些其他的內容，我也梳理了一下。

6狐惑、陰中生瘡、蛔厥

狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，卧起不安，蝕於喉為惑，蝕於陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目，乍黑乍赤乍白，蝕於上部則聲喝，甘草瀉心湯主之。

蝕於下部則咽干，苦參湯洗之。

蝕於肛者，雄黃熏之。

《金匱·百合狐惑陰陽毒病證治第三》裡面講到了一個狐惑病，現在我們說的白塞病和狐惑病是有一點類似的，辨證可以從狐惑病的角度考慮。其中有一個方叫苦參湯，是用於下部潰爛的外洗方。而白塞病也有口眼生殖器的潰爛。《名醫別錄》里講苦參可以療惡瘡和下部?，?是指那種看不見的小蟲。古人比較直觀，看到這個地方爛了，猜想可能就是有蟲在咬，認為這個苦參是可以殺蟲的。這是苦參湯的一個適應症。

另外，「蝕於肛者，雄黃熏之」，後陰有潰爛病變可以用雄黃來熏。《本經》和《別錄》上也都有講雄黃可以殺蟲和療惡瘡。怎麼來熏呢？用半圓形瓦片，兩個筒瓦合在一起，組成一個圓桶狀，把雄黃放在裡邊點燃，再來熏肛門。

在《婦人雜病脈證並治第二十二》裡面還講到一個陰中潰爛，陰道裡邊有潰爛，用狼牙湯來洗。煮了狼牙湯以後，在筷子上面纏真絲一類的東西，然後蘸了這個湯汁以後再伸進去洗，就像我們現在外科也在用的外陰沖洗法。狼牙不是大灰狼的牙，是一個植物，它有殺蟲止癢解毒的作用。《神農本草經》「牙子」一條就有記載，可以治療疥瘙、惡瘍瘡、痔瘡。

從上面講的幾個瘡傷治療來看，其實外洗是常用的手段，也是比較有效的，所以民國的張山雷就講：「外瘍既潰，膿水浸淫，必以洗滌潔凈為第一要義，庶幾病菌不留，方能生新收口，否則惡腐不除，必多滋蔓。」他認為外治是治療外科病證非常重要的方法，而苦參、雄黃和黃連都是古今治療皮膚病非常重要的常用藥。

在《金匱要略》第十九篇裡面講了一個病叫蛔厥。這個病就類似我們現在講的膽道蛔蟲症，發作的時候疼痛非常劇烈，難以忍受，可以用烏梅丸和甘草粉蜜湯來治療。現在膽道蛔蟲病很少見了，但是烏梅丸這個方子卻是很常用的。

二、臨床報道用於外科病證的金匱方

在準備這次彙報前，我查了中國知網所有的相關資料，如果你用「金匱方、中醫外科」搜索，是查不到的，用「經方 中醫外科」搜索，大概就30幾條。後來我就一個個方子去找，臨床報道大概有40來個方劑可以治療中醫外科病證的（如桂枝湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、黃芪桂枝五物湯、小建中湯、黃芪建中湯、防己黃芪湯、小柴胡湯、葛根湯、半夏瀉心湯、白虎加人蔘湯、梔子大黃湯、理中湯、薏苡附子敗醬散、桂枝芍藥知母湯、升麻鱉甲湯、大黃甘草湯、烏梅丸、甘草粉蜜湯、大黃蟄蟲丸、當歸散、桂枝茯苓丸、腎氣丸、大黃甘草湯、瀉心湯、當歸芍藥散、茵陳蒿湯、茯苓澤瀉湯、苓桂術甘湯、豬苓湯、枳術湯、防己地黃湯、赤小豆當歸散等），這些方子裡面不一定是原方，很多都是進行了加減變化的，這也很正常。

但是其中有一個問題，我覺得是要注意的，就是說你看它這個方子，比如說赤小豆當歸散加減治療某個病證，但他加味加到了8味、9味，實際上就是另外的一些藥物加上了經方，到底是經方加減還是其它藥物重新組合呢？大家以後看臨床資料的時候要注意一下。以前老中醫普遍的看法是一個經方加減不超過3味，如果超過了，基本上這個方向已經有變化了。所以這個是要提醒一下的。

從這些方子的功效來判斷，可以歸為五個類別：驅風、清熱、除濕、和解和活血。這和外科病證的病機都是非常吻合的。這些經方所治療的病證我把它歸攏起來，大概有這麼一些：丹毒、骨槽風、急性乳腺炎、蕁麻疹、乳腺增生病、臍癰、中耳炎、糖尿病足壞疽、疥瘡、銀屑病、黃褐斑、玫瑰糠疹、帶狀皰疹、濕疹、毛囊炎、結節性紅斑、皮膚瘙癢症、過敏性紫癜、白癜風、藥物性皮炎、夏季皮炎、痤瘡、神經性皮炎、變應性結節性皮膚血管炎等。

我在這裡提醒一下，經方在皮膚病的用藥當中，大家可以關注一下麻黃、桂枝這兩類方劑，在調和表氣、宣發表氣上是有確有作用的。皮膚病是因為肌表營衛都有失調，所以我覺得這兩類方是值得我們重視的，它不單單是一個發表的藥物。

三、外科病證病案分享

下面分享兩個病案，是我自己的體會，也班門弄斧一下。因為外科病我看得並不多，這兩個病給我的印象比較深，所以就記了下來。

第一個病例，患者是我一個同學的女兒，過敏體質，經常要服用開瑞坦，已經好幾年了。葯一停，蕁麻疹就要發。她發病有一個特點，都是在午後比較容易發作，身體也沒有其他特別的情況，有的時候發痘痘，這個也很常見。脈滑，苔薄淡黃。我就用了麻杏苡甘湯和麻桂各半湯。用了三劑，效果還是蠻好的，發的蕁麻疹很快就退下去了。開瑞坦也漸漸減少。有時候複發了，她就用一下這個方，還是會有效，現在基本上都不用開瑞坦了。

我為什麼考慮用這兩個方子呢？因為在《金匱要略》當中麻杏苡甘湯是治療濕痹的。濕痹原因有兩個，一個是寒濕在表，一個是風濕在表。寒濕在表是用麻黃加術湯，風濕在表用麻杏苡甘湯。麻杏苡甘湯有一個特點是「日晡所劇」，到了下午發熱會比較明顯，這個患者正好也是下午發病比較常見，所以我用了這個方子。蕁麻疹我主要還是考慮因為風和濕。還有一個是麻桂各半湯，麻桂各半湯是《傷寒論》的一個方，原文也說了「身必癢」的癥狀，是表氣被束，不能夠充分出汗的情況。我的這個思路是對的，所以臨床有一定的效果。

講到風濕的問題，我就想推薦一下劉炳凡老先生的觀點。劉炳凡是湖南的一個著名的老中醫，他提出了一個「風戀濕論」，風借濕性而纏綿，濕假風威而猖獗，濕邪黏膩阻滯，濕邪把毛孔給堵住了，裡面的風邪排不出去，所以有時候我們僅僅用祛風的藥物，活血的藥物，不去掉濕，效果還是不行。所以他在用藥的時候是風濕兼顧，他有一張經驗方叫首烏奇良湯，大家可以看一下：

首烏奇良湯：生首烏１５克、赤芍１２克、丹皮１０克、荊芥穗５克、白蒺藜１２克、蟬衣５克、苡仁１２克、晚蠶砂１２克、土茯苓１５克、藿香６克、苦參１０克、生甘草5克。

荊芥、蟬衣都是祛風的，苡仁、蠶砂、土茯苓、藿香、苦參都是去濕的，另外還加上了一些涼血活血的葯。首烏這個葯，現在大家有點怕，但實際組合在一起，只要這個葯是正規的，應該問題不大。這個方我也用過大概有五六例，基本上每一例都是有效的，只是效果的大小不一，所以我覺得他的這個學術觀點是可以認可的。

第二個病例，病人是每年到秋冬季節雙下肢就會出現濕疹，抓破了滲出比較明顯。病人的形體比較肥胖，是痰濕體質。又因為在下焦，當時就考慮用四妙丸除下焦的濕。又因為滲出比較多，所以考慮要化氣行水，就用了五苓散。四妙丸合五苓散用上去以後，效果也是不錯的。後來這個病人又有反覆，我就單獨用五苓散，還是有效。

這兩個病人給我印象很深，用方也是經方為主的，所以我才有記錄下來。

四、學習《金匱要略》的體會

從對《金匱要略》的學習，結合臨床的實踐，我大概有這麼幾點體會：

第一，對外科病證，我們辨證要整體和局部相結合，眼光不能只局限在某一個部位的紅腫熱痛，紅腫熱痛和整體都是有關係的；

第二，治療上應該內外並重，以通為本。大家可以回想所治療的一些病證，外用也好，內服也好，很多關鍵的病機都和不通有關，比如氣血阻塞、表氣不宣、有毒邪濕熱等，只要氣血通暢以後，病情自然就會緩解；

第三，司其法，不泥其方。我們學習《金匱要略》也好，學習《傷寒論》也好，不要被經方所拘泥。現在是經方熱，實際我們臨床還是以療效為上的，經方有效的話當然經方更好，如果經方還不如你的經驗方，那還是以你的經驗方為主。經方的一些辨證思路是可取的，那我們就可以模仿它。在用經方的時候，一個是原方加減，另一個則是考慮合方，因為有時候一個單一的經方不能涵蓋病人所有的病證，那你就要多方合用；

第四，我們要熟悉方功，拓展應用。你要熟悉經方的特點，它的功效和適應症，因為現在很多病證是千奇百怪的，不可能都在經方的原文里找到，所以我們要進行靈活地拓展。比如，我找了兩個資料，一個是桂技芍藥知母湯，《金匱要略·中風歷節病篇》治療風濕歷節的方，被用來治療有關節病變的關節型銀屑病，這是一個靈活的借用；再一個就是治療陰陽毒的升麻鱉甲湯，陰陽毒這個病證裡面有一個咽喉痛的特點，如果是由急性扁桃體炎引起的銀屑病，同樣也會表現為咽喉痛，把升麻鱉甲湯借用於治療這種銀屑病，同樣取得了效果。

以上就是我的學習體會的彙報，請大家批評指正。謝謝大家！

整理校對：采采 楊夷君 陳劍城 王春穎

編輯：朱麗莉

聲明：

· 本文來源於葉進老師2016年11月5日在上海中醫藥大學附屬龍華醫院「經方在中醫外科中的應用學習班」的學術報告錄音整理，由「中醫家」協助整理編校。尊重知識與勞動，轉載請保留版權信息。

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