臨床研究：《支氣管結核的外科治療》及特約述評

來源：中國肺癌雜誌2 0 1 8年4月第21卷第4期

臨床研究

支氣管結核的外科治療

阮軍忠，張天輝，李福根，段勇，韓鳴，王子彤

【摘要】背景與目的 支氣管結核是肺結核常見的併發症，本研究目的是探討支氣管結核的臨床特點，手術 指征及總結外科治療經驗。方法 對36例診斷明確且造成支氣管狹窄或肺不張的支氣管結核患者，給予藥物及內鏡 腔內治療無效而進行外科治療，術前規律抗結核治療6個月以上，術後繼續抗結核治療9個月-12個月。其中全肺切 除8例，肺葉切除23例，袖狀肺葉切除5例。結果 36例患者均治癒，無手術死亡，6例患者術後出現併發症，給與對 應治療痊癒出院，無支氣管胸膜瘺及結核播散。隨訪1年以上無複發。結論 對於藥物及內鏡治療無效，伴有肺內不 可逆病變的支氣管結核患者應考慮積極手術。

【關鍵詞】支氣管結核；支氣管狹窄；外科治療

支氣管結核是由於結核桿菌侵襲支氣管黏膜及黏膜 下層而造成的，即使給予充分的抗結核治療，相當多的 支氣管結核導致的狹窄也會進一步加重。重度結核性支 氣管狹窄及閉鎖常伴有阻塞性肺炎、支氣管擴張症和毀 損肺等嚴重的併發症和後遺症，治療相當棘手，常需要外科手術。

我院自2000年1月-2016年2月，共收治36例支氣管結核 患者在充分抗結核藥物治療及支氣管鏡介入治療不愈，給 與外科手術治療，現將這些患者的病史、手術方式、手術前 後的治療以及隨訪資料進行了回顧性分析，探討支氣管結 核的外科治療的適應證，手術方式及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組36例，男性15例，女性21例，年齡16歲 -55歲，平均年齡32.3歲。所有患者均經胸部計算機斷層掃描 （computed tomography, CT）及支氣管鏡檢查，病理或塗片 查到結核菌，證實為支氣管結核，其中40歲以下者29例，占 80.5%。臨床表現：本組患者中，以咳嗽、咳黃痰為主的患 者23例，佔63.9%，伴有發熱的患者7例，佔19.4%；反覆咳血 或痰中帶血者8例，佔22.2%；胸悶氣短11例，佔30.6%；胸痛 4例，佔11.1%，部分患者伴隨多個癥狀。

1.2 臨床檢查全組均經胸部CT檢查，其中以肺不張多見， 佔69.4%（25/36），全肺實變不張及毀損8例，肺葉不張17 例；17例肺葉內有散在硬結或條索病變，其中6例與支氣管 結核病變部位不一致。所有患者術前均行支氣管鏡檢查， 見支氣管皆有不同程度的狹窄，30例狹窄超過管腔的2/3， 其中結核性支氣管狹窄發生於右側16例，其中右主支氣管2例，上葉支氣管7例，中間段支氣管5例，下葉支氣管2例；左側20例，其中左主支氣管6例，上葉支氣管7例，下葉支氣管7例。術前鏡下檢查支氣管黏膜無充血水腫，術前痰菌陽性5例，其中耐葯3例；痰菌陰性31例。

術前肺功能第1秒用力呼氣量（forced expiratory volume in 1 s, FEV1）1.13 L-3.96 L，平均1.87 L。對擬行全肺切除 FEV11.0 L方行肺切除術,所有患者均行 血氣分析檢查，PaO2≥70 mmHg，PaCO2≤45 mmHg。

1.3 治療 本組患者術前均經過內科正規抗結核治療6個月以 上。33例患者給與支氣管鏡腔內治療，粘膜給葯33例，球囊 擴張20例，冷凍治療13例，部分患者先後給與多種治療，術後 繼續抗結核治療9個月-12個月。全組患者36例，其中全肺切 除術8例（其中左側6例，右側2例）；袖狀肺葉切除術5例（其 中左上葉3例，右上葉2例）；肺葉切除23例，其中單純左上 葉切除術4例，左下葉切除術7例，單純右上葉切除5例，右下 葉切除2例，複合肺葉右中下葉切除術5例。常規開胸手術28 例，胸腔鏡手術8例，其中因粘連嚴重中轉開胸2例。

2 結果

36例患者均治癒，無手術死亡，無支氣管胸膜瘺及結核播散。術後出現併發症6例（16.7%），其中肺部感染2例， 術後殘腔2例，膿胸1例、切口感染l例，經對症及對因治療均痊癒。患者經病理學檢查均證實為支氣管結核，15例伴肺內結核。術後所有患者繼續抗結核治療9個月-12個月，隨 訪12個月，未發現複發。

3 討論

支氣管結核是指由於結核桿菌侵襲支氣管黏膜、黏 膜下層或進一步破壞肌層及軟骨，最終瘢痕癒合，導致支 氣管狹窄或完全閉塞的一種疾病，是肺結核的一種特殊 類型。支氣管結核是肺結核常見的併發症，報道顯示有約 10%-40%的活動性肺結核患者合併有支氣管內膜結核[1]， 此類疾病單純全身用藥治療時間長，部分病例達1年以上的治療，且遺留不同程度的併發症。支氣管內膜結核的發病機制尚未完全明確，可能的機制包括：鄰近肺實質病變的直接侵犯，痰中所帶結核菌在氣道中種植，血行播散， 淋巴結侵蝕支氣管以及沿支氣管樹的淋巴播散[2]。支氣管 結核好發於左、右主支氣管，兩肺上葉、下葉支氣管。並且常為多部位受累，多種病變並存，本組患者術前支氣管鏡檢查，可見支氣管皆有不同程度的狹窄，30例狹窄超過管腔的 2/3，佔83.3%。大多數報道提示女性支氣管內膜結核發病率高於男性，而且多發於20歲-30歲，其原因尚不清楚[3,4]，本組36例患者中，女性21例，佔58.3%，與文獻報道相一致。 支氣管結核在臨床上易被誤診或漏診，可以導致支氣管狹窄、肺不張甚至毀損肺等嚴重併發症，而且支氣管結核也是結核病的一個重要傳染源，所以早期診斷十分重要。本組患者表現以咳嗽、咳黃痰多見，佔63.9%；另外可伴有發熱、胸悶氣短、咯血或痰血等，易被誤診為常見肺部疾病。 目前診斷支氣管結核的手段多為痰結核菌檢查、影像學檢 查、支氣管鏡檢查等。胸部CT檢查可以顯示胸部不變，例如縱隔淋巴結腫大，肺部空洞以及胸膜病變，還可以顯示支 氣管腔是否狹窄，胸部CT的3D氣道重建可以評估氣道狹窄 程度、長度，甚至有助於後續內鏡介入及外科治療[5]，但目前認為支氣管鏡檢查是支氣管結核病最具診斷價值的方法。支 氣管結核患者大多可通過支氣管鏡刷檢及活檢明確診斷[6]， 17%-79%的支氣管結核患者可以通過支氣管鏡檢查確診[7]。 本組患者術前均行氣管鏡檢查，鏡下檢查支氣管黏膜無充血水腫，術前痰菌陽性5例，其中耐葯3例；痰菌陰性31例，本組患者支氣管鏡活檢及刷檢陽性率較低，僅為13.9%（5/36），其主要原因是大多數內膜結核已給予藥物治療並處於瘢痕癒合期，支氣管無活動性結核，考慮與術前至少6個月的抗結 核治療有關，這與Watanabe等[8]的報道一致。

根據支氣管鏡所見，支氣管結核可分為以下7種鏡下病變亞型[6]：活動乾酪型、水腫充血型、纖維狹窄型、類腫瘤型、肉芽腫型、潰瘍型以及非特異性支氣管炎症型，不同的亞型病變可以共存，也可以轉化進展為另外一個亞型病 變，水腫充血型、纖維狹窄型、類腫瘤型三個亞型在沒有接受正規治療，在3個月內大部分病變最終進展為支氣管狹窄或閉鎖[6]。部分學者認為應該採用球囊擴張或者支架 植入的方法恢復管腔的通暢。但是長期的觀察顯示球囊擴張只能收到暫時性的療效，常需要反覆擴張[9]。支架的長期效果也不確定而且作為異物又可以造成肉芽組織增生從而導致支氣管狹窄，本組36例患者中，33例患者給與支氣管鏡腔內治療，腔內粘膜給葯33例，球囊擴張20例，冷凍治 療13例，部分患者先後給與多種治療，但效果欠佳，所以對於支氣管嚴重瘢痕狹窄以及伴隨後遺症患者，氣管鏡腔內介入治療往往無效，需外科手術。

支氣管結核外科手術治療的時機和方式：一般手術 時機應選擇在患者經過充分、規範的抗結核治療，支氣管 結核處於非活動期，而且經內鏡介入治療無效[10]。本組患者均經過內科正規抗結核治療6個月以上，且術前支氣管鏡檢查證實病變處於穩定期。手術方式的選擇應根據病變部位、累及範圍、狹窄的嚴重程度及遠端肺組織的實際情況（如肺結核的病灶範圍和肺毀損程度等）以及患者的肺功能狀況而定。多數學者認為袖式肺葉切除是治療結核性支氣管狹窄的首選手術方式。但筆者認為，支氣管結核手術方式的選擇應根據病變部位、累及範圍、狹窄的嚴重程度、遠端肺組織的病變程度、余肺情況以及患者的肺功能、機體狀況而定。對於肺結核範圍並發支氣管結核部位一致未累及主支氣管的患者，手術方式多採用將狹窄段支氣管連同受累肺葉一併切除；而對於合併遠端肺毀損、嚴重支氣管擴張或肺不張等不可逆病變累及主支氣管的患者，手術範圍應包括狹窄的支氣管及遠端肺組織，術式多採用袖狀切除術。本組袖狀肺葉切除5例，術後未出現吻合口瘺及術後狹窄，收到較好效果。總之，支氣管結核手術原則是既徹底切除結核病灶，又能最大限度地保留肺功能。對於支氣管結核術後併發症的發生與肺結核手術大致相當，肺部感染與術後膿胸，切口感染與常規肺切除處理方法相同，但從理論上來說支氣管結核患者進行肺切除手術支氣管殘端瘺風險較大，而支氣管殘端結核陽性是肺切除術後支氣管殘端瘺的高危因素[11]。支氣管殘端瘺是肺切除術後的嚴重併發症，死亡率可達40%以上，支氣管斷端局部炎症是其發生的危險因素。手術成功的關鍵在於切除瘢痕組織，在正常支氣管黏膜上施行縫合，避免支氣管殘端內膜結核殘留是預防支氣管殘端瘺的一個重要措施，結合本組手術患者效果，病人術後未出現支氣管殘端瘺或吻合口瘺，筆者考慮為防止術後此類併發症的發生應做到以下3點：①術前充分準備：應進行規範抗癆治療，同時術前有效控制患者基礎疾病（如糖尿病，高血壓等），提高病人營養狀態，術前支氣管鏡檢查是必要的，鏡下見手術側支氣管結核病灶不活動；②術中應保證足夠的支氣管切除長度、保證吻合口或殘端無結核活動，細緻的吻合或縫合，或應用直線縫合器縫合支氣管殘端，如果可能使用自體組織覆蓋加固吻合口或殘端等；③術後患者繼續規律足量抗結核治療9個月-12個月。這樣可降低術後吻合口瘺的發生。

綜上所述，外科手術是治療支氣管結核的重要手段， 療效滿意。對藥物治療及介入治療不愈的支氣管結核，在給予充分抗結核治療的基礎上，嚴格評價病人術前情況，把握手術適應證條件，恰當的選擇手術切除方式及切除范 圍，外科手術治療能有效降低併發症及結核播散的發生， 是一種安全有效的方法。

特約述評

重視肺結核的外科治療

宋言崢

上海市（復旦大學附屬）公共衛生臨床中心胸外科

科技術用於結核病的治療已有一百餘年的歷史， 時至今日，外科仍然是一種不能被替代的、和化療相輔 相成的結核病治療手段。外科可以用引流術、清除術和 切除術等方法將結核病變移出體外，用以減少患者身體 內的結核分枝桿菌負荷，切除傳染源，減少結核中毒癥狀，以使有效的結核化療藥物將術後殘存的結核分枝桿菌殺滅，從而達到治癒的目的，這對結核病控制和個體治療都是非常重要的。

1 外科手術與結核病控制

我國的肺結核外科治療，一直將痰菌陽性的肺結核作為手術對象之一，彰顯了外科在控制肺結核傳染源的獨特性。

1959年，吳英凱、邵令方等撰寫的《新中國十年來肺結核外科療法的成就》[1]文中，報告肺結核外科治療 病例6,116例，術後的痰菌陰轉率達91%，說明外科的干預在消滅肺結核傳染源中的作用十分重要。

肺結核短程化療的成功，使得大多肺結核可以通過單純化療獲得成功。因此，1985年，國內製定了第一 個「肺結核外科適應證草案」[2,3]，草案中特別提出對空洞型肺結核、毀損肺、結核球、肺結核大咯血、膿胸、支氣管胸膜瘺作為手術適應證等，並強調指出外科治療的範疇應包括痰菌陽性或者長期陰性有明顯癥狀者，也就是說專家們清醒地意識到外科在控制肺結核傳染源的作用，1993年，中華結核和呼吸雜誌編委會在無錫召開的肺結核肺癌外科手術適應證研討會肺結核手術適應證標準（試行草案）[4]，同時專門發了述評，討論當前肺 結核病的內科治療，併兼論不失時機地轉外科治療[5]， 這個試行草案奠定了我國近20餘年來肺結核外科治療基礎，草案依然把痰菌陽性，控制傳染源作為主要目標， 同時兼顧了患者的個體化治療。草案認為：空洞性肺結核手術適應證是經抗結核的藥物初治和復治規則治 療（約18個月）空洞無明顯變化或增大，痰菌陽性者， 特別是結核菌耐葯的病例。肺結核瘤手術適應證為結核瘤經規則抗結核治療18個月，痰菌陽性，咯血。毀損肺 手術適應證為經規則抗結核治療仍排菌或反覆咯血及繼發感染者。鑒於化療期間或者化療結束菌陰結核病的痰液仍有一定的毒力和傳染性，所以肺結核外科適應證的制定總是將控制傳染性放在第一位。遺憾的是，草案雖然提到了耐葯結核菌病例應積極手術，但是沒有出台細則，並且過多地強調了化療的作用，把1985年的肺結核術前用藥9個月改為18個月。2005年臨床技術操作規範 （結核病分冊）[6]，重新整理了肺結核手術適應證，與 1993年試行方案無大的改變。總之，從歷史上看，外科在控制結核病傳染源上的作用和地位是積極的，不可替代的。

隨著耐葯結核病人逐漸增加，特別是1992年，美國 疾病控制中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）正式提出「耐多葯結核病」（multi-drug resistanttuberculosis, MDR-TB）的概念後，世界衛生組織（World Health Organization, WHO）重新評估了全球耐葯結核病的嚴峻疫情，並於2006年，WHO制定了「耐葯結核病規劃管理指南」[7]，並把外科治療結核病作為重要的治療方法之一，成為在控制結核病傳染源積極的，與化療手段平行的治療手段。之後的2008版、2016版WHO耐葯結核病規劃管理指南[8,9]都將外科作為一個積極的治療手段，而不是作為輔助治療手段治療有手術指證的MDR-TB。指南中建議耐多葯肺結核的手術適應證為：痰菌陽性，多耐葯或耐多葯，局限的病變。WHO倡議的耐多葯肺結核的手術適應證自2005年至今標準未變。很多文獻，包括meta分析也為WHO的耐多肺結核外科指南提供了依據。國內傅瑜、肖和平等在外科治療耐多葯肺結核綜合治療中的作用中認為，有外科參與的耐多葯肺結核綜合治療模式可大大提高其治癒率。Xu[10]在4,996篇肺結核文獻中，分析了15篇耐多葯肺結核外科手術文獻，得出結論，外科手術的參與，使肺結核的治癒率可升高至84%，遠高於耐多葯肺結核平均50%的治癒率。

遺憾的是，國內尚沒有耐多葯肺結核的外科診療指南出台。

2 慎重選擇肺結核手術時機和手術方法

錢元福[11]在1957年詳細地介紹了肺結核的外科治療的各種方法及手術適應證：①萎陷手術（膈神經麻痹 術、胸膜粘連烙斷術、人工氣胸、胸膜外油胸、胸廓改 形術、骨膜外塑膠球填塞術）；②肺切除術（全肺切 除、肺葉切除、肺段切除、楔形切除）；③其他如空洞引流術、空洞切開術、肺葉外翻、肺動脈結紮術等。手術原則是對比較局限的不易自行閉合的空洞型肺桔核可多考慮肺切除術，對較廣泛而高度纖維化的肺結核可考慮胸廓成形術等萎陷手術。這是肺結核外科治療最為活 躍的時期，手術技術多樣且逐步成熟，但作者最後也指 出手術方式需很根據患者的年齡、生活情況和主觀願望 以及醫院的設備等條件選擇。這與宋言崢等[12]提倡的 LTB-S結核外科手術時機和方法選擇非常類似，即：根據 患者本人體質和主管願望、病變情況、抗癆時間等選擇合適的手術方式。

但是，由於如果沒有有效的抗結核藥物保護及手術適應證選擇、手術技巧等因素的影響，肺結核的手術後併發症如支氣管胸膜瘺、術後膿胸形成等非常常見，文獻報道15%-30%不等[10]。這期間，很多作者不斷積極改善手術技巧，降低術後併發症發生率，如北京胸科醫院[13]胸外科50年代-60年代國內率先開展的「結核支氣管殘端粘膜外縫合法」大大降低了支氣管殘端瘺的發生率。Iseman[14] 對29例同時耐利福平和異煙肼耐患者的外科治療效果的報道，結果顯示25例轉陰，27例存活。取得了很大的成功，其提倡的手術適應證：廣泛耐藥引起治療失敗和複發的可能性增加；影像學上局限的病變，並且有足夠的 心肺功能儲備；有充分的藥物減少結核分支杆菌負荷， 以滿足支氣管切除殘端的癒合。這些觀點逐漸被接受， 接著，很多文獻報道對MDR-TB患者實施外科治療[15,16]， 因病人選擇的多樣性（雙側、支氣管膜結核、體重指數 等）不同等，痰菌轉陰率和術後併發症發生率不等，最 高的痰菌陰轉率達96.3%[17]。手術時間建議術前按耐葯治療方案抗癆治療至少2個月[17-20]，同時建議手術由經驗豐富的醫生主刀。

3 支氣管結核的外科治療

支氣管結核（支氣管內膜結核）是肺結核的一種特殊類型，約10%-40%的活動性肺結核患者合併有支氣管結核 ，此類疾病在臨床上最易被漏診，女性多見， 單純抗結核治療時間長，部分病例達1年以上的治療，特別是合併耐多葯肺結核的病例，時間可長達24個月以上，且易遺留不同程度的併發症如支氣管狹窄、支 氣管擴張等。介入治療學的興起如支氣管鏡下的冷凍治療、球囊擴張等方法，使得支氣管結核在藥物治療 和外科治療之間多了一種選擇，並且大部分病人可從中獲益。文獻報道中合併支氣管內膜結核的肺結核術後的支氣管胸膜瘺發生率高，這不僅與術前的化療時間及效果有關，也與手術切緣是否有結核病病變殘留及是否包埋等殘端處理方法相關。確保手術切緣無病變是最基本的手術方法和恰當的選擇。本文作者對支氣管結核的手術適應證的選擇無疑是很慎重的，局限 於一葉和一側的結核病變，經術前充分有效抗癆及採用冷凍和球囊擴張等介入治療效果不好的支氣管狹窄和擴張的患者實施手術切除，術後無支氣管胸膜瘺等嚴重併發症，繼續抗結核治療9個月-12個月，取得滿意的效果。術後的化療方案選擇常根據術後手術標本中結核分枝桿菌的葯敏和菌種鑒定的結果再進行調整。 值得重視的是，易漏診的支氣管內膜結核術前常規支 氣管鏡檢查是必須的，手術適應證、手術方法和手術時機均依賴於支氣管鏡下表現。總之，綜合治療是支氣管內膜結核治癒的保障，選擇合適的患者進行恰當 的外科干預，能取得較好的臨床療效。

4 目前外科診療結核病存在問題及展望

4.1 菌陰肺結核的外科治療目前肺結核的治癒標準之一 是療程結束時痰結核分枝桿菌陰性，但是陰性並不意味著治癒。Shiraishi等[21]報道，切除肺標本的細菌學檢測 表明，27%術前痰菌陰性的病人在目標病變中仍然隱匿 著活的菌株，國內馮慧芝等[22]從化療後手術切除的肺標 本，發現術後組織切片可找到結核菌，其中組織結核菌 培養陽性率可達35%，顯示出這些患者必須採取外科干 預的方式將其移出體外個體方能治癒，痰菌陰性的患者 可能隱藏著極大的複發風險，進而成為新的傳染源。

4.2 耐葯肺結核的外科干預率對耐多葯肺結核病人，和國外相比，國內對耐多葯肺結核的外科干預率要比國外低1倍以上[23,24]，而國內的耐多葯肺結核外科手術指南還沒有出台。

4.3 結核病術後快速診斷和外科診斷研究被忽視「從病灶中來，再到病灶中去」，外科在處理結核病病灶方面具有得天獨厚的優勢，如何在這些手術標本上做些深入的有指導患者化療和手術的研究，非常有意義。馮惠芝等[22] 從結核瘤的組織細菌學檢查探討結核瘤手術適應證，給了我們很多啟示。我們認為，控制結核病需要發現結核 病新的TB標誌物進行診斷，這些標誌物的發現大都需要從結核病的病灶標本中來獲取。如果能夠發現判斷早期 或者預測肺結核患者化療可能失敗的指標，對局限的病例及早進行手術干預，就可以降低發病率。

分子生物學方法為結核病的術後快速診斷提供了技術支持，術後24 h手術組織標本的分子生物學檢測如耐葯檢測，菌種鑒定等技術，能使內科專家們在術後今早制定合適的化療方案，鞏固手術療效，減少併發症和複發率。

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