腹部一佔位腫物，病變使周圍解剖結構受壓推擠，這樣定位診斷確診

一、患者信息及影像

患者：

男性，43歲

主訴

體檢發現左上腹佔位。左側腹部捫及較大軟性腫塊。為求進一步診治，來我院就診。

現病史

無。

既往史

無。

實驗室檢查

腫標（-）。

超聲

無。

CT/MR掃描

無。

查體

無。

二、病例問答挑戰

問題一

醫看

答案解讀：B

解析：通過腫塊下份平面的橫斷面上，可以確切的觀察到，腫塊下份是位於左側腎前筋膜的後方，左腎的前、內側，即位於左側腎周間隙內。因此診斷該左上腹腫塊影是位於左側腹膜後間隙的腎周間隙內.

問題二

本例腫塊的性質是？

A腸系膜囊腫

B淋巴管囊腫

C腹膜後間隙內間質組織源性囊性病變

D腹膜後間隙左側腎周間隙內的囊腫

答案解讀：D

解析：該病灶為左上中腹部區域的類圓形低密度影，密度均勻，邊界清晰，壁薄光滑，增強後未見強化，應該考慮為單純性的腎囊腫。在腹主動脈發出左腎動脈的稍下，有另一較細小的動脈從腹主動脈左前方發出，繞行並穿過前述囊性病變的前份，最後進入左腎前份。故應首先考慮為良性病變，囊腫可能。

三、診斷分析思路

本病例影像學表現提示的診斷線索

案例分析腹部CT平掃顯示，左側上中腹部有一類圓形低密度影，最大橫截面約12cm× 10.4cm，密度均勻，邊界清晰，壁薄光滑，增強後病灶未見強化。病變使周圍解剖結構受壓推擠：腹腔內小腸及腸系膜向右、前移位，降結腸被推向外移，左腎與病變緊貼並受壓變形。副左腎動脈自腹主動脈發出後，繞行並穿過前述囊性病變的前份，最後進入左腎前份。通過改變窗技術，加大窗寬，降低窗位，顯示出左側腎前筋膜與腫塊的關係，即腫塊下份位於腎前筋膜後方，因而考慮為左側腹膜後間隙囊腫，而且是左側腎周間隙內的囊腫，多為腎囊腫。影像學診斷：左側腹膜後間隙囊腫，位於左側腎周間隙內，考慮為左腎囊腫（突入腎周間隙內）。

四、診斷與鑒別診斷

診斷要點

1）病理表現：術中見患者左側小腸系膜根部腹膜後方有一上下長度近20cm，直徑約15cm的橢圓形囊腫，與周圍疏鬆粘連，囊壁與左腎動脈緻密粘連，囊內有約700ml淡黃色清亮囊液，囊壁冰凍病理檢查，未見腫瘤細胞。術中出血約50ml。

2）病理診斷：腹膜後間隙囊腫。

鑒別診斷

1）腸系膜囊腫和左結腸下間隙囊性病變：腸系膜囊腫和左結腸下間隙囊性病變都位於大腹腔內，不在腹膜後間隙內；本例囊腫位於腎前筋膜後方，與左腎之間。即明確在腎周圍間隙內，可以將它們明確除外；

2）腹膜後間隙內間質組織源性囊性病變和囊腺性腫瘤：腹膜後間隙內間質組織源性囊性病變和囊腺性腫瘤，均合併部分軟組織密度成分，囊內容物不會均勻一致。本例囊內容物均勻一致，因而可將它們除外。

病例供稿：四川大學華西醫院 閔鵬秋

專

家

點

評

本例病史較長，超聲掃描發現左側腹部巨大囊性佔位病變，已8年多。臨床初診，考慮囊腫性病變佔據左側腹腔的大部分，與它鄰近的腹腔內組織結構受其明顯推移，因而普通外科醫師初診以腸系膜囊腫，收入普通外科病室。

腸系膜囊腫與腹膜後間隙內的囊腫，在定位診斷上差異較大。前者起源於屬於腹膜下間隙的腸系膜，多向前方突入大腹腔內，手術一般由胃腸外科醫師實施；後者起源於腹膜後間隙，手術一般由泌尿外科醫師實施。兩者在手術入路、手術方法上均有相當大的差異。

CT掃描目的重點在於明確定位和定性診斷，以便於術前評估和決策。

要區分病變起源於腸系膜或腹膜後間隙，可以通過觀察病變與鄰近的關鍵解剖結構之間的相互關係來幫助判斷；在左側，特別要觀察病變與胰腺體、尾部，與左側腎前筋膜之間的相互關係來幫助判斷；能將胰腺體、尾和/或左側腎前筋膜推向前方或右前方的病變，它肯定是位於腹膜後間隙內；而且，能將左側腎前筋膜推向前方的病變，它應該是處於腎周間隙內。因此，我們要儘可能的顯示好腎筋膜。

在閱讀CT掃描圖像過程中，需要使用恰當的窗技術；採用適當增加窗寬（W500-600），降低窗位（C0-10），可以幫助我們較好的顯示並識別出腎前筋膜（圖3 A，B）。我們觀察發現，本例病變位於左側腎前筋膜的後、右側方，因此肯定病變處於腹膜後間隙的腎周圍間隙內。儘管病變上份向上前方突出，病變的頂部甚至部分位於胰腺尾部的下前方；但僅是病變的上份部分性的突入腹膜腔內，病變的主體部分是在處於腹膜後間隙內，並非位於腹腔和小腸系膜內。所以仍然要考慮腹膜後間隙起源的病變，手術也證實了這一判斷。

病變呈類圓形，表面光滑，壁厚均勻、較薄，內在密度均勻，呈液性；病變偏下的部分與左腎緊貼；結合副左腎動脈繞行並穿過前述囊性病變的前份，最後進入左腎前份；這些表現有助於定性診斷，考慮本例為左側腎周間隙內的囊腫。

本例臨床最初考慮為腸系膜囊腫收入普通外科病房。經過放射科會診，通過採用恰當的窗技術去顯示、觀察、認識左側腎前筋膜及其與病變之間的相互關係，明確了該囊腫是腹膜後間隙左側腎周間隙內的腎囊腫，因而將患者轉入泌尿外科，接受了相應的治療，取得了很好的療效，就是很好的實例。

因此，對於腹部佔位病變的定位，需要熟悉腹腔及腹膜後間隙的定義、解剖標誌以及正常影像學表現，並抓住關鍵解剖結構的顯示，觀察、認識，明確它（或它們）與病變之間的相對關係，並以此作為切入點和突破口，幫助做出正確的定位診斷。這對於我們在面對疑難病例的影像學診斷時，如何改進、提高診斷思維，爭取達到準確診斷，可能有參考意義。

點評專家：四川大學華西醫院 閔鵬秋

醫看

參考文獻：

1. MeyersMA.DynamicRadiology of the normal and pathologic anatomy. Fifth

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