放療後前列腺癌生化複發的治療

【導讀】

如何治療前列腺癌（PCa）患者初級治療後的生化複發（BCR）一直是一個有爭議的話題。因為這種僅有前列腺特異性抗原（PSA）的複發既不是PCa特異性生存率、也不是整體生存率（OS）的替代。

局部治療PCa ——RP或RT（外放射治療或近距離放射治療），是許多患者有效療法,而過去十年顯著的技術進步也已經改善RP和RT的療效。儘管如此,仍然有27 - 53%的患者在決定性的局部治療後發生生化複發(BCR)。10年內，20%-40%的RP後和30-50%的RT後的患者會發生BCR。而一旦發生BCR，患者就會被認為有複發性PCa，即使沒有局部複發或轉移性疾病的跡象或癥狀。儘管這標誌著疾病的複發，但單獨的BCR可能對患者的QoL或OS沒有任何影響。所以臨床醫生對於治療BCR所面臨的挑戰是阻止或延遲轉移性疾病的發病和由此導致的發病率和死亡率，同時考慮治療的消極影響可能降低患者的QoL,並且避免過度治療對低危臨床進展的PCa。然而，我們在治療有BCR的患者時面臨著許多選擇，而且通常不是很清楚最好的治療方法。這邊文章討論在RP或RT後對BCR治療的最佳方法，同時也討論了輔助方法來降低RP後/RT後複發的風險。

沒有延伸超出前列腺外的前列腺癌（PCa），其發展的風險會有很大差異，因此治療方法從積極監測、到有治療意圖的治療，包含著RP或RT。除了RP和RT外，其他局部PCa治療方案包括HIFU和冷凍手術。一種相對較新的發展是病灶消融療法（focal ablative therapy），即以一種精確的、保留器官的方式對較小的腫瘤進行消融，從而限制毒性。

在低危PCa中，主動監測通常是推薦的方法。有以往證據表明，對於中危局部PCa，RP所帶來的益處比對低危的要多。然而，是否為中危PCa患者提供RP取決於對其個人的評估，比如預期壽命和共病現象。在高危PCa中，若腫瘤不是固定在盆腔壁，或尿道括約肌沒有被侵襲的話，那麼對腫瘤體積小的患者來說，RP可能是合理的第一步治療選擇。

RP後複發的治療

搶救性RT（sRT）

當PSA水平仍然較低時、PCa最不太可能轉移時，sRT的治療效果最可能是有效的。對短時間PSA-DT或PSA水平保持在2ng/mL以下的患者進行早期sRT，已被證明可以提高BCR患者RP後的生存率。即使PSA水平高於2 ng/mL，只要患者有6個月以下的PSA-DT，sRT也有明顯增加PCa特異性生存優勢。但若BCR後2年以上再開始sRT，則就沒有明顯的優勢。

搶救性ADT

雖然並不是所有BCR患者會受益於搶救性ADT，但在高危患者中有觀察到有利的結果。可能有利於RP後ADT的因素有：臨床複發的風險很高，好的節慾恢復，預期壽命長，患者對未來感到焦慮，或不準備接受sRT。此外，加拿大國家癌症研究所的PR-7試驗通過比較BCR男性連續和間斷的ADT，認為對BCR的搶救ADT最合適方式可能是間斷性的。也有研究比較了超早期搶救ADT和早期搶救ADT，其中採用超早期搶救ADT的患者比早期的病人，表明在患者在進入BCR之前，搶救ADT可能是最有效的方法。

對一直到臨床明顯轉移性疾病發展的觀察方法可能適用於低危患者，或不適合或不願意接受搶救性治療的患者。從RP後 PSA水平升高到轉移的發展過程，平均時間為8年;而根據轉移性疾病的發展，死亡的平均精算時間為5年。對BCR後採用RP以及PSA-DT超過1年的患者，相比於直接採用sRT，「等待和觀察」策略被認為是可行的選擇。

當前需要將以下方面的數據納入考量——改進的高危患者分層、更多aRT對控尿影響的識、更準確得再分期、更有效的RP和RT技術、以及早期sRT和搶救性ADT的潛在作用——從而達成治療個性化,共同決定，和平衡生活數量與QoL。至關重要的是，在做出任何決定前，患者必須對任何治療的優點和缺點有充分的了解。

伴隨RT的新輔助治療和輔助激素治療

在審查RT後BCR的治療選擇前，認為伴隨RT的（新）輔助治療是很有效果的。而RT和ADT的聯合治療方案被證明比單獨採用RT更有效果。

一項多元分析顯示，對局部和局部晚期PCa中，RT前的新輔助ADT顯著改善了生化無病生存率和臨床無病生存率。對於格里森評分為2-6的患者，RT前的新輔助ADT顯著改善了OS，因此在這些患者中可以考慮短期新輔助ADT。

RT後複發的治療

至於RT後僅PSA複發的情況，治療的時間和模式仍然存在爭議。治療選擇有搶救性RP、冷凍療法、連續或間斷的ADT、短距離放射治療、HIFU或觀察。

RP

在現有的搶救性療法中，RP提供了最大可能的局部控制，但相比於初級RP，它同時又與糟糕的功能結果和增加的AEs（如尿瀦留、泌尿瘺和瘺管）風險有關。因此應僅對具有較低共病性的患者實施搶救性RP，且由經驗豐富的外科醫生執行。預搶救性RP的 PSA水平和前列腺活組織格里森分數是PFS和PCa特異性存活期最強有力的預測因子。此外，可能預示採用搶救性RP的因素有：預期壽命為10年或更久，PSA水平低於10 ng/mL，格里森分數為7或更低，無淋巴結轉移，以及初期臨床分期為T1或T2。

冷凍療法（Cryotherapy）

搶救性冷凍療法或許挽救RP的另一種選擇。但有研究顯示，冷凍療法後5年無生化疾病存活率的最終結果令人很失望。因而本文研究人員認為，RT後有BCR的年輕健康患者應考慮搶救性RP，因為它能提供更好的生化無病生存期，且可能提供更好的治癒機會。

連續或間斷的ADT

目前還不清楚在何種搶救環境中使用ADT，不過，PSA-DT或許是決定RT後ADT有效性的一個重要因素。事實上，在BCR患者之後的局部治療中，治療開始後的PSA-DT變化已經被證實為無轉移生存期的預後癥狀。

而間斷性療法可能對身體功能、疲勞、泌尿問題、潮熱和性功能有積極作用，而且在病人最初反應的情況下，可能比連續的ADT更有吸引力。當然，連續或間斷治療需要取決於腫瘤的生產情況，比如有無轉移等。

近距離放射治療（Brachytherapy）

RT後對局部複發採用搶救性短距離放射療法的治癒機會比較低，因為總劑量是有限的。對於精心挑選的合適患者，高或低劑量率短距離放射療法可能是一種有效的治療選擇，毒性也可接受。但由於缺乏強有力的數據以及會出現嚴重AEs的風險，因而只有經驗豐富的醫療中心才能夠提供此種治療方法。

HIFU

HIFU最近是放射後複發性PCa的新選擇，因此可用的數據都是來自短期的研究，而且還很有限。

其他建議

除積極治療及長期監測外，建議患者定期鍛煉並養成健康的飲食習慣，越來越多的證據表明肥胖、糖尿病和PCa之間存在著複雜的關係。鑒於這些聯繫，評估患者的心血管危險也是需要的，必要時可以應用一些預防性的藥物。

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