竇曉光教授：精準治療時代慢性乙型肝炎的個體化治療
導讀
2018年3月30日，中華醫學會第八次全國病毒性肝炎慢性化、重症化基礎與臨床研究進展學術會議於重慶市盛大召開。
本次會議上，來自中國醫科大學附屬盛京醫院的竇曉光教授帶來了《精準治療時代慢性乙型肝炎的個體化治療》的報告，醫脈通整理如下。
慢乙肝為什麼需要精準治療？
慢性乙型肝炎（CHB）的治療目標是最大限度地長期抑制病毒，減輕肝細胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝功能衰竭，肝硬化失代償，HCC及其他併發症的發生，從而改善生活質量和延長生存時間。對於部分適合的患者，應儘可能地追求CHB的臨床治癒。臨床治癒中，慢乙肝的功能性治癒，是指達到肝臟炎症消失，ALT復常，HBV DNA檢測不到，HBsAg清除或血清學轉換；慢乙肝治療的完全治癒是指功能性治癒的基礎上，清除ccc DNA，但是目前並沒有能夠清除cccDNA的藥物。
要想精確治療慢乙肝患者，我們需要了解HBV感染的特殊性，絕大多數HBV慢性感染都是母嬰垂直感染和幼年期感染，感染時免疫系統不健全，不能清除HBV。其次，慢乙肝治療藥物的局限性，目前的慢乙肝抗病毒藥物還不能像DAA治療丙肝那樣完全治癒乙肝。
慢性HBV感染的自然史
HBV感染有自己的自然史。2017 歐洲肝病研究學會（EASL）新指南將慢性HBV感染分為5期：(I)HBeAg陽性慢性感染；(II)HBeAg陽性慢性肝炎；(III)HBeAg陰性慢性感染；(IV)HBeAg陰性慢性肝炎；(V)HBsAg陰性期。
判斷疾病所處的自然史，我們需要依靠HBV標記物，例如HBsAg、核心抗原、HBV DNA，還包括肝臟疾病相關的指標，比如ALT、AST、GGT、肝臟硬度和肝活檢。此外，決定疾病進展的因素很多，包括治療因素（藥物選擇、治療依從性、不良反應、應答情況）、病毒本身的特徵（基因型、病毒載量、病毒准種）、宿主因素（肥胖、年齡、合併感染、合併慢性病）、環境因素以及基線治療狀態的不同，需要我們治療慢乙肝的時候實行精準治療。
綜上，HBV感染的複雜性和藥物療效的局限性，需要我們精準治療。那麼如何精準治療，首先需要精準檢測。
精準檢測指導下的精準治療
我們現在評價慢乙肝藥物療效的標準還是病毒和血清為主。實驗室檢測至關重要，例如ALT檢測為自動化標準化檢測；血清學檢測為化學發光精準定量檢測。準確的肝炎病毒及其標誌物檢測，能夠有效指導抗病毒個體化治療。
新的HBV標誌物-治療更精準
為什麼需要新的HBV標誌物？目前的標誌物不能準確反應ccc DNA的水平和活性，不能預測抗病毒治療後發生HCC的風險，不能評價新的作用機制的藥物。我們需要使用新的HBV標誌物，例如HBcArg、HBV RNA。
除了新的HBV標誌物，我們還需要使用新的抗病毒藥物。臨床前及早期臨床評估的新型治療觀點分為直接抗病毒治療及免疫治療。直接抗病毒藥物包括HBV進入抑製劑、靶向ccc DNA的藥物、HBsAg釋放以抑製劑、靶向病毒轉錄的藥物和核衣殼組裝調節劑。免疫調節藥物包括Toll-樣受體7、check-point抑製劑和治療性疫苗。
總而言之，慢性HBV感染者需要個體化治療，精準檢測有助於指導個體化抗病毒治療。準確判斷肝炎活動，適時啟動抗病毒治療；準確反應病毒學應答，預測遠期療效；早期發現病毒學突破，根據病毒應答調整治療方案；準確判定治療終點，選擇合適的停葯時機。
TAG:肝炎 |