ACC最新射血分數降低型心力衰竭優化診療要點解讀

編者按：目前，心力衰竭的治療還面臨著很多挑戰，尤其是如何成功治療，改善患者生活質量，一直是臨床醫生關注的話題。CIHFC 2018大會上，山東大學齊魯醫院卜培莉教授詳細介紹了ACC於2017年12月發布的優化心力衰竭治療決策路徑專家共識，總結了關於射血分數降低型心力衰竭（HFrEF）的幾大關鍵問題。

如何改善無法耐受指南導向藥物治療（GDMT）

起始治療和轉換

起始治療包括血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）/血管緊張素受體阻滯劑（ARB），β受體阻滯劑和利尿劑。當患者使用ACEI/ARB後病情穩定，且血壓平穩和估算的腎小球濾過率>30 ml·min·1.73 m2（停用ACEI36小時）時，轉用血管緊張素受體腦啡肽酶抑製劑（ARNI）。如果沒有禁忌證，則加用醛固酮拮抗劑、伊伐布雷定或肼屈嗪/硝酸異山梨酯（HYD-ISDN）。

劑量滴定

在數天至數周內利尿劑劑量逐漸滴定，考慮每2周增加一次ACEI/ARB/ARNI/醛固酮拮抗劑/HYD-ISDN的劑量，直至最大耐受劑量或目標劑量。

圖1. 伴有射血分數下降的C期心力衰竭藥物治療

怎樣應對HFrEF治療中的挑戰

轉診至心力衰竭專科醫生

遵循I-NEED-HELP原則——I：靜脈給予正性肌力葯；N：紐約心臟協會（NYHA）心功能分級ⅢB/IV或尿鈉肽持續升高；E：終末器官功能障礙；E：EF≤35％；D：除顫器電擊除顫；H：住院治療>1次；E：儘管利尿劑劑量增加，仍有水腫；L：收縮壓≤90 mm Hg，心率過快；P：無法耐受指南導向藥物治療（GDMT）。

加強團隊協作

心力衰竭診療過程中的團隊間的協作極為重要，超過50％的心力衰竭患者存在至少4種非心血管合併症，超過25％的患者存在至少6種，因此，增加了護理不全面、溝通不暢、藥物間相互作用，以及藥物與疾病間相互作用的風險，從而錯過了最佳預後的機會。

提高患者依從性

提高患者的依從性包括以下幾方面：①了解依從性差的原因，包括患者因素（如健康素養差，感受不到治療效果，抑鬱，社交孤立，認知和軀體損傷等）、醫療因素（多種合併症導致藥物過多）、治療策略（藥物劑量和不良反應）、社會經濟因素（自付費用高）及醫療體系（溝通不暢、隨訪不足等）；②轉換與患者溝通的語言，從「遵從」到「堅持」，再到現在的「主動」、「參與」和「賦權」等。患者需要支持，責備只會適得其反；③把握機會提高依從性（如出院前啟動GDMT），簡化藥物治療方案，為患者考慮費用問題，考慮行為支持（例如鼓勵性談話），以及監測高危患者的依從性等；④具體的患者干預措施包括用藥教育、疾病教育、自我監督和自我管理，以及使用移動健康設備（用於提醒、警告和依從性追蹤）。關注特殊患者由於老年患者（≥75歲）不良事件發生率高，可耐受最大劑量低於年輕人，對於GDMT的反應也不明確。因此，老年患者，需通過脆弱評估以更好指導臨床治療。

診療中如何做好管理

治療費用管理策略

心血管藥物費用是心力衰竭患者僅次於住院費用的第二大支出，占直接花費的15.6％。心力衰竭費用管理策略包括：醫生間協作，藥物是否在醫保範圍內，使用與GDMT等效的藥物等。

心力衰竭管理

關於心力衰竭治療的管理，共識意見為：目標劑量可改善患者結局；積極處理限制GDMT的因素（如氮質血症、高鉀血症、低血壓）；優化交感神經系統調節（使用目標劑量的β受體阻滯劑，低血壓時使用低劑量的腎素-血管緊張素-醛固酮系統阻滯劑）；在使用伊伐布雷定前優化β受體阻滯劑劑量；最佳劑量藥物治療3~6個月後考慮用裝置治療（植入式心律轉復除顫器和心臟再同步化治療）；無論是否進行其他治療，有液體瀦留癥狀時用利尿劑；優化多學科專家協作（包括電生理學專家、藥劑師、腎病專家等）；起始用低劑量，緩慢逐漸增加滴定，以緩解患者的耐受性，並降低不良反應；關注患者的癥狀及心功能改善情況。

合併症管理

心力衰竭與合併症存在相互作用，加重彼此的病情、預後更差。相關心血管疾病包括：冠狀動脈疾病（強），心房顫動/心房撲動（強），二尖瓣返流（強），主動脈瓣狹窄（強），高血壓（不確定），血脂異常（不確定），外周血管疾病（中度）和腦血管疾病（中度）。相關非心血管疾病包括：肥胖（中度逆相關），慢性肺部疾病（強），糖尿病（強），慢性腎臟疾病（強），貧血（中度），鐵缺乏（強），甲狀腺功能減退/甲狀腺功能亢進（強）和睡眠呼吸障礙。雖然，治療合併症可能不會改善心力衰竭結局，但對改善患者的整體結局很重要。

圖2. AHF的初始評估流程

此外，卜培莉教授還介紹到，處理疑為急性心力衰竭患者時，應努力縮短診斷和治療決策時間。初始階段，應確保循環和/或通氣支持設備可用，以防心源性休克發生。急性心力衰竭是嚴重危及生命的一組綜合征，治療的首要目標是改善癥狀、穩定血流動力學狀況，為患者贏得進一步治療時機；急性心力衰竭的治療要根據臨床情況及時合理處理，同時需積極治療原發病或糾正誘因。

專家簡介

卜培莉，山東大學齊魯醫院心內科主任醫師、山東大學教授、博士生導師，內科教研室副主任。擔任中華醫學會心血管病學分會全國委員，中華醫學會心血管病學分會高血壓學組委員，山東省醫師協會心血管醫師分會副主任委員，中國醫師協會中西醫結合醫師分會高血壓血管病專家委員會常委，中國中西醫結合學會心血管分會高血壓委員會副組長，中國醫療保健國際交流促進會高血壓分會委員，中國高血壓聯盟理事，FACC，中國心臟聯盟心血管疾病預防與康復學會第一屆常務委員，中國女醫師協會心臟康復研究中心常務委員，山東省健康管理協會高血壓健康管理分會副主任委員，山東省心功能協會理事，山東省防癆協會危重症醫學專業委員會副主任委員，山東預防醫學會心血管疾病防治分會常務委員，山東省科技進步三等獎、山東省教委科技進步二等獎，主持國家自然科學基金課題2項、973前期子課題1項，並參加了數項國內或國際的多中心臨床研究。

（來源：《國際循環》編輯部）

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