脂肪肝患病人群通常在哪些情況下主動就診？

脂肪肝雖然已躍居肝病疾病譜的第一位，但因起病隱匿，進展緩慢，發生脂肪肝後患者通常無明顯不適，不出現明顯臨床表現，加之國人對脂肪肝的危害認識不足, 大多數脂肪肝患病人群一般不會主動到醫院就診，因此脂肪肝極易被忽視而延誤診治。因發現脂肪肝而主動診治的人群只是脂肪肝患病人群的冰山一角，隨著脂肪肝健康宣傳的普及、人們對脂肪肝危害性認識的深入以及對脂肪肝防治意識的提高，會有越來越多的人們重視脂肪肝的診治。

01因體檢報告提示脂肪肝而就診

這是脂肪肝患病人群主動就診的最常見情況。一般而言單位都會給職工每年進行一至二次比較全面的健康體檢，在體檢發現異常的情況中，體檢報告提示超聲檢查脂肪肝比較常見，有些人同時尚有肝功能指標轉氨酶升高，大部分人僅僅超聲檢查有脂肪肝，而肝功能指標轉氨酶尚在正常範圍。對於僅超聲檢查提示脂肪肝而肝功能轉氨酶正常的，大多數情況屬於單純性脂肪肝，僅需進行生活方式如運動和飲食干預即可，暫且不需藥物治療。而對於超聲影像檢查提示脂肪肝且肝功能指標轉氨酶升高的，則需要警惕脂肪性肝炎（NASH）的發生，有必要進一步行比較全面的脂肪肝專科檢查，如進行人口學評價，檢查患者腰圍，臀圍，身高，體重，計算WHR(腰臀圍比)，BMI等，評價有無中心性肥胖，是否超重或肥胖，也需進行脂肪肝發生危險因素的分析，通過檢測血清鐵水平，血尿酸水平，C反應蛋白含量等進行評價，檢測空腹血糖含量與血胰島素水平，評價HOMA-IR或通過非侵襲性NASH預測評分系統初步判斷有無NASH發生，必要時進行肝組織學檢查予以明確，因為NASH預示著肝纖維化發生，患者有發生肝硬化、肝癌的風險。全面、專業的檢查最終目的是為了進行正確合理的治療，如果患者經檢查明確提示有NASH發生，則需及早治療，不僅需要進行生活方式干預，也需儘早使用改善肝細胞代謝、保護肝細胞膜的護肝藥物治療。對於脂肪肝患者，除了進行肝臟方面的檢查、評估和治療肝病，還需進行脂肪肝相關疾病如高血壓、糖尿病、高血脂、高尿酸、肥胖等代謝綜合征相關疾病以及心腦血管方面的檢查和評估，根據患者病情進行綜合治療，在治療脂肪肝的同時治療患者伴隨的其他代謝綜合征組分相關疾病以及心腦血管病。

02因不明原因反覆肝功能異常就診

在診治肝病患者的臨床實踐中，發現有部分肝病患者反覆多次因肝功能異常來院診治，多次檢查各種病毒性肝炎血清標誌物均陰性，自身免疫抗體肝抗原譜未見異常，非嗜肝病毒如CMV、EBV血清標誌物檢測均陰性，血色病、肝豆狀核變性等遺傳相關性肝病相關檢查也未見異常，患者也無這方面的臨床表現，少數患者僅有HEV-IgG陽性。這些患者有的經超聲檢查提示有脂肪肝，有的經超聲檢查報告未提示脂肪肝，對於這些患者，肝科醫生基本都是予以甘草酸類、雙環醇、護肝片等降酶藥物，治療至複查肝功能轉氨酶恢復正常後出院，出院診斷通常是「病毒性肝炎戊型 急性」或「病毒性肝炎 未分型 急性」，出院不久，這些患者又會因複查肝功能異常再次住院，再次重複上次同樣的檢查、用藥。這些患者有的超聲已經明確診斷為脂肪肝，首先需要予以生活方式干預治療，其次才是藥物治療，對於那些超聲檢查未提示脂肪肝的患者，也不能完全排除脂肪肝，需要根據人口學特徵、血脂、血糖檢查以及是否伴發代謝綜合征相關疾病等多方面因素綜合考慮，有必要進一步行肝臟瞬時彈性超聲檢查CAP和LSM，或選擇應用非創傷性計分系統進行預測判斷，必要時進行肝組織學檢查予以明確，如果是脂肪肝，則需首先進行生活方式干預，在患者飲食、運動方面予以個體化指導，這是脂肪肝治療的基礎和前提，其次才是藥物治療，否則即使用護肝藥物治療後患者肝功能恢復正常，也是暫時的，一段時間後又會再次異常，因為患者未進行減重，患者肝臟脂肪沉積、肝細胞脂肪變性、炎症仍然存在。對於反覆肝功能異常，經多次檢查其他各種肝病病因均不能解釋的肝病患者，即使患者人口學特徵不顯示中心性肥胖，無超重或肥胖，也不能排除非酒精性脂肪肝，因為研究發現瘦人患脂肪肝的情況也不少見，因此對於病因不明反覆肝功能異常的非肥胖人群，需要進行肝組織學檢查予以明確脂肪性肝炎的發生。

03 因合併其他種類肝病就診

不少非酒精性脂肪肝患者還同時合併其他病因的肝病，如脂肪肝合併病毒性肝炎，脂肪肝合併自身免疫性肝病，或脂肪肝合併藥物性肝炎。但在診治的認識上，不論患方還是醫方，對於脂肪肝的危害、診治都不是十分重視，相比其他病因的肝病，脂肪肝都被放置於次要位置甚至完全忽視。就患方來說，極少有因脂肪肝去主動就診的，大多數都是因為發現病毒性肝炎、自身免疫性肝病或藥物性肝損傷才去醫院就診，到醫院經全面檢查，發現患者同時還合併脂肪肝，有的已經發展至中、重度肝纖維化甚至肝硬化階段。有的患者合併急性藥物性肝損或急性病毒性肝炎如戊型病毒性肝炎，病程不足半年，但肝臟瞬時彈性超聲檢查發現肝硬度值竟然對應於肝組織病理肝纖維化分期的中、重度肝纖維化甚至肝硬化，或者腹部超聲檢查提示肝硬化，同時fibroscan檢查受控衰減參數值也很高，有的竟然達290dB/m以上，這提示致患者肝纖維化、肝硬化發生的主要病因系脂肪肝而非急性病毒性肝炎或急性藥物性肝炎。在醫方，對於同時合併病毒性肝炎和脂肪肝的患者，肝科醫生主要關注病毒性肝炎的治療，對於脂肪肝則重視不足，一般極少對患者就同時合併的脂肪肝進行健康教育及生活方式干預指導，對於患者同時伴隨的代謝綜合征相關疾病如高血壓、高血脂、糖尿病等，也極少與患者的脂肪肝進行關聯同時診治，一般都是建議患者出院後去其他綜合性醫院診治。有的患者同時合併慢性病毒性肝炎和脂肪肝，肝科醫生主要予以抗病毒及降肝酶藥物治療，患者經藥物治療至肝功能恢復正常出院，隨後經較長時間的抗病毒治療後，複查肝功能再次異常，但乙肝病毒HBVDNA在可檢測水平以下，這提示患者肝功能再次異常與乙肝無關，主要是脂肪肝所致，如果肝科醫生能夠當時認識到並及時處理同時合併的脂肪肝，對患者進行運動、飲食習慣方面的減重指導，患者肝功能就會保持正常水平而不會再次異常。

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