仝小林方藥量效之（一）：量的概念及傳遞
前言：方葯中與「效」相關的「量」是影響臨床療效的關鍵因素之一，但是由於古代歷史條件的局限性以及藥材質量和度量衡的不統一性，前人對「量」的闡釋未能全面深入。在現代醫療條件下我們應當「發皇古義，融會新知」，對量的概念和「傳遞」進行深入地挖掘剖析，以便更好地指導臨床實踐。
(一) 量的概念
「量(liàng)」原意指「數的多少」。《中藥學》教材對劑量的定義是中藥臨床應用時的分量，主要指明了每味葯的成人一日量，其次指方劑中每味葯之間的比較分量，也即相對劑量。
有研究指出，方葯中與「效」相關的「量」是一個具有多層次含義的複雜概念，其主體主要涵蓋了處方量、飲片量、煎出量、攝入量、吸收量五個方面；而中藥的臨床藥量應當具有處方藥味構成數量、每味葯的具體分量、調劑和加工後的獲得量、最終服用量等；或可理解為單味葯的治療用量、藥物間的相對用量、藥物的實際利用量等。
從不同角度出發，方葯的「量」的確有多個層次：從藥材角度，包括中藥有效成分的含量等；從處方角度，包括整方劑量、單味藥劑量、藥物之間的配伍量、服量等；從調劑角度， 包括處方的調劑量等；從煎煮角度，包括有效成分煎出量等；從葯代動力學角度，包括生物利用度、血葯濃度等。
1.有效成分含量
(1)中藥的產地與採收。絕大部分的中藥均來源於天然的植物、動物或礦物。
《中藥學》[2]教材援引《用藥法象》指出：「凡諸草木昆蟲，產之有地；根葉花實，采之有時。失其地則性味少異，失其味則氣味不全。」可見，優質的中藥材與其產地、採收等關係密切。我國地大物博，有著複雜的地形地貌和自然環境，東西南北各地的氣候、光照、水土等都存在較大差異，造就了我國藥用資源的多樣性和地域性，這也是古今從事中醫藥行業的勞動者十分重視「道地藥材」的原因。
道地藥材，又稱地道藥材，是優質純真藥材的專有名詞，指歷史悠久、產地適宜、品種優良、產量宏豐、炮製考究、療效突出、帶有地域特點的藥材。如四大懷葯：地黃、牛膝、山藥、菊花等。正所謂「用藥必依土地，所以治十得九。」道地藥材所含有效成分比其他非道地藥材要高，如果以次充好，就會直接影響中藥材的藥效，從而影響質量效果。
《千金翼方· 卷一》謂:「夫葯採取，不知時節，……，雖有藥名，終無葯實」，明確指出了採收與中藥品質的密切關係。現代研究發現不同季節，藥物中有效成分的含量不同，如人蔘皂苷以8月含量最高，麻黃生物鹼秋季含量最高等。
(2)中藥的炮製。中藥的炮製對保障藥效、用藥安全、製劑和調劑都有重要的意義。
炮製可以純凈藥材，保證質量，區分等級；矯味、矯臭，便於服用；降低毒副作用，保證安全用藥；增強藥物功能，提高臨床療效；改變藥物性能，擴大應用範圍等。如延胡索醋制能增強活血止痛的功效，淫羊藿用羊脂炒後能增強補腎助陽的作用。
2.處方量
從臨床合理用量角度來看，醫生最關注的「量」，應該是處方的「量」，即辨證結束後書寫在處方箋上的量。從表面上看，處方量是組成處方的每一味藥物的劑量(單味藥劑量)；同時，也體現了藥物之間的相對劑量(配伍劑量)和整首處方的總劑量(整方劑量)；此外，根據醫囑中對服藥方法的要求，還體現了方葯的「服量」。
(1)單味藥劑量，指處方中每一味藥物的劑量。
目前，對臨床方藥用量的規定，無論教材或《中國藥典》均是對單味藥劑量的規定。一般情況下，「大劑量(或重劑)」、「小劑量(或輕劑)」、「大劑量用藥」、「超藥典劑量用藥」等描述，都是指處方中單味藥物的劑量。因此，單味藥劑量是研究合理用量最直接的「指標」。
(2)配伍劑量，指方劑中藥物與藥物之間的相對用量。
組成藥物完全相同的處方，藥物劑量的比例不同，其主治功效可能會有巨大差異。如治療「太陽中風」的桂枝湯與治療「奔豚」的桂枝加桂湯，兩方藥物組成完全相同(桂枝、芍藥、甘草、生薑、大棗)，前方的藥物配伍劑量是3∶3∶2∶3∶12枚，後方是5∶3∶2∶3∶12枚。若中藥劑量配伍比例不準確，則會打亂中藥配伍的嚴謹法度，降低整體療效。
配伍劑量正確可提高方葯療效，還可具有「減毒」作用。對巴豆和桔梗的配伍研究[9]表明，巴豆配伍桔梗的劑量比例是1∶3時，其減毒作用最佳。可見，在臨床合理用量中，要慎重考慮藥物與藥物之間劑量的比例。
(3)整方劑量，指整首處方所有藥物劑量的總和，有兩個影響因素:單味藥劑量和處方的藥味數。
整方劑量是醫生臨證處方時最容易忽略的量，但是整方劑量中隱藏了兩個重要概念「精方」與「圍方」。藥味較少、單味藥劑量較大的處方被稱為「精方」，經方就是其典型代表；而藥味較多、單味藥物劑量偏小的處方被稱為「圍方」，一般「急病單病用精方，慢病合病用圍方」。有研究[11]對《傷寒雜病論》中的湯劑與現代處方湯劑進行比較，發現經方平均用藥僅4.81 味，而現代處方平均用藥15.52 味，然而，若以1 兩摺合13.8g，經方與現代處方整方劑量的差別沒有統計學意義。可見，精方與圍方在整方劑量上有可能沒有區別。
(4)服量。「服量」是臨床合理用量不能忽略的概念。
傅延齡教授提出了「每服量(一服量)」、「日服量」、「總服量」的概念，認為服量控制著方葯對人體的作用強度和作用時間。我們認為「預服量」也是服量的一種，如《傷寒論》桃花湯「日三服，若一服愈，余勿服」，即一天服藥3次(3次的總服量即為預服量)，如果服1次(每服量)後病情就好轉了，其餘2次無需再服。
3.調劑量
調劑量，指飲片在調劑過程中的實際稱量重量。若藥房調配量與處方量誤差太大， 輕則影響療效，重則可能因藥量改變導致「葯源性疾病」。造成飲片量誤差的因素主要有兩方面：
第一是稱量工具誤差，國內稱量中藥的工具主要是以克為最小單位的戥秤，克以下則無法精確稱量。
第二是人工操作誤差，包括對戥秤的操作誤差；調劑過程中的主觀估量、「抓藥」代稱誤差等，均是造成配方總量或單劑量不準確，導致處方功能、主治發生變化的原因。飲片量有誤差，不僅會影響臨床療效，甚至會產生毒副作用。如馬錢子，其治療量與中毒量非常接近，劑量不精準會產生毒性，甚則危及生命。因此，儘可能 減少誤差是中藥調劑中亟須解決的問題，中藥小包裝在提高配方準確度方面有一定優勢，可以推廣應用。
4.煎出量
中藥在煎煮過程中的加水量、煎煮時間、煎煮次數、煎煮火候等都會對有效成分煎出量產生影響。中藥煎煮，不僅是有效成分溶出的過程，而且是藥物中各種生理活性成分進行化學反應，重新整合的過程。正確把握影響煎出量的因素，對提高有效成分的煎出量和臨床療效有重要的意義。
(1)煎煮時間。古人認為「葯，有可以久煮者，有不可久煮者」。根據藥物所含成分及氣味、質地不同，湯劑的煎煮時間有所不同。尤其是對於一些特殊煎法的中藥材，煎煮時間不足，其藥物成分不易溶出；煎煮時間過久則會破壞或失去藥物的某些成分。
(2)煎煮次數。藥物有效成分煎出量與煎煮次數並不完全成正相關關係，某些藥材（如大黃），多次煎煮會破壞其有效成分，影響效果。
(3)加水量。李時珍言：「劑多水少，則藥味不出；劑少水多，又煎耗藥力。」現代研究發現，在煎取量一定的情況下，加水量的多少對煎出液質量的影響非常明顯，因此，煎煮藥物的加水量應視藥物的具體用量及質地而定。
(4)煎煮火候。煎藥火候也是影響藥物有效成分煎出量的重要因素，中藥煎煮時，一般先用武火將藥液快速煮沸，然後用文火慢慢煎煮，即李時珍所謂「先武后文，如法服之， 未有不效者」。
5.攝入量
攝入量的多少與疾病性質、給葯途徑、服用方法等相關。急危重症宜頻服或頓服，以便集中藥力，迅速發揮藥效，如十棗湯頓服使攻逐水飲力量峻猛，獨參湯或參附湯等救急葯也要求頓服與頻服並舉。
此外，為提高局部對藥物的攝入量，病位在口咽部者多含服，使藥物能夠在病灶處多停留一段時間，作用病所，如治療咽中生瘡之苦酒湯要求「少少含咽之」[21]。某些藥物要一日三服，四服甚至五六服，其目的是通過反覆給葯，短時間內提高機體對藥物的攝入量，達到迅速驅邪外出的目的，如桂枝湯，「又不汗，後服小促其間，半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。」其他給葯途經如外洗、外敷、滴注等法的攝入量亦視具體疾病而定。
6.吸收量
吸收是指藥物自給葯部位進入血液循環的過程。實驗表明，在一定範圍內增大用藥劑量對提高藥效有一定促進作用。
另外，患者的個體差異會影響中藥吸收量。由於服用藥物後，並非完全能夠進入血液循環，部分藥物在體內經代謝後，以原型和代謝物的形式隨糞便和尿液排出體外，還有些藥物甚至不經任何代謝直接以原型隨糞便和尿液排出體外。因此，了解藥物的代謝產物量，也有助於臨床用藥時藥物劑量的確定。
(二)「量」的傳遞
中醫方葯中與「效」相關的「量」的概念具有豐富內涵，然而，該「量」與實際作用於人體靶器官的化學物質的量存在一定偏差。「量」的傳遞過程可以理解為從處方量到飲片量、煎出量、攝入量再到吸收量的過程，研究各種「量」之間的折算關係，可以使臨床處方量更接近於實際作用於靶器官的化學物質的量，從而可減少因飲片量、煎出量、攝入量、 吸收量等的不規範性或不確定性及其他不可預見性因素所產生的偏差。
「量」在傳遞過程中，各環節都會受到相關因素的影響，臨床用藥應綜合考慮各影響因素帶來的偏差，包括飲片調劑精準，煎煮時間、煎煮次數、加水量及煎煮火候適宜，服用方法得當等，並在相對安全和不浪費藥材資源的前提下，因時、因地、因人制宜，加減權衡，隨證施量。
《方藥量效學》簡介
《方藥量效學》是2013-1科學出版社出版的圖書，作者是仝小林。
《方藥量效學》是國家973計劃項目「以量一效關係為主的經典名方相關基礎研究」的重要科技成果之一。針對方藥量效關係這一影響中醫臨床療效的重大問題，本書從文獻、中藥學、藥理學、藥物化學、代謝組學、系統生物學、臨床評價、中醫臨床各方面實踐等多學科、多角度進行了系統的闡述，對方藥量效學的主要內容、研究方法及研究成果進行了總結。全書內容分兩部分：總論部分包括了方藥量效學的概念、研究範疇、研究進展以及目前該領域存在的關鍵問題；各論部分主要介紹「以人為本體」的方藥用量策略、「以葯為本體」的劑量規律、方藥量效關係的影響因素及多學科交叉應用等方面的內容，此外，還專辟章節詳細探討了用量策略的臨床實踐，並附多家醫案以饗讀者。
《方藥量效學》適合於中醫學、中藥學等專業的各級中醫臨床醫師及醫學生閱讀。本書由仝小林教授主編。
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