醫療糾紛：糾正血小板異常預防手術後大出血

預防一起醫療事故，拯救一個家庭。

醫療糾紛多因醫療服務效果不佳引起，手術（非心臟、血管手術，下同）後出血引發的醫療糾紛時有發生，外科醫師增加醫療風險意識，降低臨床工作可控醫療缺陷具有現實意義。而血小板數量異常導致的手術後大出血，是外科醫師可控且極易忽略的環節。

作為醫療基礎的血常規檢查，外科醫師更多關注血紅蛋白（是否存在出血）和白細胞（是否存在感染），而對於血小板數量關注相對不足。手術後持續大出血也是患者家屬認為手術操作失誤的最直觀感覺。

本文以血小板數量異常導致手術後大出血案例，警示外科醫師糾正血小板異常預防手術後大出血。

手術後大出血案例

患者（產婦，女，24歲）因「38+2周妊娠、前置胎盤」入院。手術前檢查血常規HB：112 g/L，血小板235*109/L入院第二天16:30行子宮下段剖宮產術，手術中子宮的胎盤剝離面持續滲血，宮腔紗布填塞壓迫止血等措施關腹，手術中出血估計300ml，手術後血壓120/70 mmHg，17:00手術結束回ICU繼續治療。

手術後陰道出血很少，但是血壓不穩定，對症治療。20:15血常規：HB：47g/L，血小板138*109/L。21:00輸冷沉澱凝血因子6U，21:30輸血漿400mL，22:00輸紅細胞4U、凝血因子6U，23:30輸紅細胞6U，0:00輸血漿680mL、凝血因子6U，0:30輸紅細胞4U、凝血酶原複合物600單位。1:30輸紅細胞4U、凝血因子12單位。

因「失血性休克、DIC、產後出血、羊水栓塞？」，2:40手術，手術中見皮下組織、肌肉、腹腔廣泛滲血，吸出腹腔、盆腔積血4500 mL。子宮切除，手術中出血約2000 mL、輸紅細胞24U、凝血因子10U。5:00輸凝血酶原複合物600 IU、蝮蛇血凝酶1單位注射。9:00輸紅細胞4U、血漿510毫升，凝血因子6單位。10:20輸紅細胞4單位，血漿500毫升，凝血因子12單位。16:30輸輸紅細胞4單位，血漿510毫升。

23:00輸血小板2治療量。輸紅細胞4單位，血漿500毫升。此後患者繼續腹腔盆腔出血，進行子宮動脈栓塞手術；後因盆腔膿腫進行腹腔探查手術。最終因為多器官功能衰竭死亡。

《臨床輸血技術規範》關於輸注血小板的規定

根據2000年《臨床輸血技術規範》附件三「手術及創傷輸血指南」，「五、血小板：用於患者血小板數量減少或功能異常伴有出血傾向或表現。1.血小板計數＞100×109/L，可以不輸。2.血小板計數＜50×109/L，應考慮輸。3.血小板計數在50~100×109/L之間，應根據是否有自發性出血或傷口滲血決定。…」

關注血常規血小板計數，預防手術後大出血

外科手術無法避免出血，對症治療就是輸血。全血用於急性大量血液丟失可能出現低血容量休克的患者，或存在持續活動性出血，失血量超過自身血容量的30%患者。但是在成分輸血要求下，應該綜合考慮：⑴紅細胞或血紅蛋白作為判斷出血量的指標，輸紅細胞不會遺漏。⑵新鮮冰凍血漿用於凝血因子缺乏的患者。上述案例顯示，外科醫師一般不會遺漏補充血漿，包括補充凝血因子的藥物。⑶外科醫師一般比較關注血常規檢查關鍵指標血紅蛋白（是否存在出血）和白細胞（是否存在感染），而對於血小板數量和功能關注相對不足。臨床幾乎沒有補充血小板的藥物，因此不能通過藥物解決血小板缺乏。因此，必須通過輸注新鮮血小板解決血小板缺乏引起的手術出血。

本文發表在《中國全科醫學》，有刪節。

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