回收式自體輸血與異體輸血對機體炎症反應的影響
本文作者為鄭州大學第一附屬醫院麻醉科徐消寒、李治松*，本文已發表在《麻醉學大查房》上。
摘要
綜述目的輸血是圍術期治療的一項常用措施，但無論是自體輸血或是異體輸血對機體均有一定的影響。
綜述方法對近期與自體輸血、異體輸血和炎症相關的文獻進行檢索與回顧，對比兩種輸血方式後機體炎症因子的變化。
最新進展輸血對機體炎症反應影響較大。異體血在輸注過程中產生大量炎症因子如白細胞介素（IL）-2、IL-6、IL-8、IL-10和腫瘤壞死因子α（TNF-α）等，引起機體炎症反應，可能是導致術後併發症的重要原因。而自體血在回收、過濾的過程同樣會產生一定量的炎症因子。
總結輸血影響著機體炎症因子的變化，異體血較自體血更為明顯，輸血時應慎重。
輸血對機體炎症因子的影響
輸血是圍術期治療的一項常用措施，但無論是自體輸血（見圖1）或是異體輸血（見圖2）對機體均有一定的影響。術中回收式自體輸血可避免異體輸血的多種缺陷，因而在臨床上的應用日益廣泛。同時異體輸血作為基礎且傳統的治療措施並不能避免，當回輸自體血安全性不能確定、自體輸血不能完全滿足手術出血患者需要，或存在相對禁忌證，如腫瘤患者[1]或產科患者[2]，仍需異體輸血。各項研究表明，無論自體血回輸或是異體輸血均會對機體術後炎症反應產生一定的影響，而最重要的炎症因子是白細胞介素（IL）-2、IL-6、IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子α（TNF-α）[3-6]，輸血後的炎症反應與患者術後感染率及預後有著必然的聯繫[7]。Bone提出代償性抗炎反應綜合征這一概念，各項研究均表明促炎反應與抗炎反應是一個動態變化的過程，且當這一變化處於平衡狀態時，機體內環境達到平衡[8]。
幾種相關的炎症因子
IL-2是一種由CD4+ T細胞產生的一種重要免疫調節因子，正常生理過程中通過自分泌及旁分泌的方式作用於靶細胞，增強免疫作用。IL-2是促進T細胞由細胞周期G1期進入S期的主要細胞因子，同時又能促進B細胞增殖分化合成抗體，刺激自然殺傷（NK）細胞增殖，增強NK細胞殺傷力並誘導產生新型殺傷細胞，並能促進干擾素的分泌[9]。IL-2是免疫細胞增殖和應答調節的中心環節，其水平高低可反映機體細胞免疫水平[10]。有研究發現，在自體血或異體血輸注後，體內的IL-2均有一定程度的變化[11]，表明輸血會對體內IL-2的水平產生影響。
IL-6是機體急性期反應的重要調控因子，具有炎症介導活性，能誘導急性期炎症反應，同時可促進免疫細胞的增殖分化，分泌免疫因子，參與炎症反應，對於提高炎症反應時機體的非特異性免疫功能有一定的作用。因而，IL-6是反映手術應激反應的一項客觀指標[12]。術後IL-6的升高一方面可以通過誘導T細胞的分化，加強炎性細胞因子的釋放，促進炎症的發生；另一方面可以導致自身抗體的產生，誘發自身免疫性疾病的發生。IL-6是反映組織炎症的早期靈敏標誌物和介導物，高濃度的IL-6常預示術後感染等併發症的產生。李磊等[13]研究表明，感染患者血漿中IL-6的增多與感染的發生率有明顯的相關性。孫艷紅等[11]在研究中表明，輸血對體內IL-6的水平會產生較大的影響，因而，IL-6能夠反映機體輸血後炎症反應的變化情況。
IL-8是中性粒細胞趨化因子，其主要生物學作用是趨化和激活中性粒細胞，使其脫顆粒、釋放超氧化物和溶酶體酶。IL-8對中性粒細胞、嗜鹼性粒細胞和T淋巴細胞有強烈趨化作用，這些炎症細胞在IL-8的趨化作用下，於受累組織浸潤積聚，並釋放活性物質，造成組織損傷[14]。楊靖等[4]在其研究中發現，在自體血回輸前後體內IL-8水平變化較為顯著，表明IL-8同樣是反映輸血影響體內炎症反應的炎症因子。
IL-10是近年來發現的一種有廣泛免疫學效應的同型二聚體細胞因子，可由單核-巨噬細胞、肥大細胞、B細胞、T細胞（CD4+、Th0、Th1、Th2、CD8+）、樹突狀細胞等產生，屬於長鏈細胞因子家族。IL-10的基本功能是抑制Th1細胞產生細胞因子，是具有免疫刺激、免疫抑制和抗炎活性的免疫調節分子[15]。曹明輝等[3]在研究中發現，輸血對IL-10的水平會產生影響。
TNF-α是機體受到刺激後最初分泌的因子，它可誘導其他因子如IL-6的產生。IL-6與TNF-α具有增強各種炎症介質及促使炎性細胞聚集的作用，是反映機體早期炎性損傷的敏感指標。TNF-α大量產生和釋放時，可引起白細胞在炎症部位聚集以及引起級鏈式的炎症反應，說明TNF-α可能佔據全身炎症反應觸發點的位置[16]。而輸血，無論是自體血或是異體血，對機體都是一種刺激，輸血後機體TNF-α的水平會發生變化[3]，一定程度上說明TNF-α是評價機體輸血後炎症反應的一項重要指標。
輸血後炎症因子的變化
有些學者們認為人體內存在促炎因子與抗炎因子的平衡，而麻醉、手術、創傷、感染和腫瘤可打亂這種平衡[16]。圍術期炎症平衡的紊亂可引起應激過度，IL-10是一種重要的抗炎性細胞因子，它能抑制單核細胞等產生TNF-α、IL-6、IL-8等促炎性細胞因子，同時IL-10活化後又能導致血中可溶性TNF-α受體和IL-1受體拮抗劑等抗炎性細胞因子的釋放增加，使用相關藥物降低TNF-α和IL-6的水平或升高IL-10水平，可明顯減輕炎性損傷[16-18]。有研究表明，圍術期異體輸血和自體輸血後，IL-10水平均升高，而異體輸血組明顯低於自體輸血組[3]。Avall等[5]的研究也有相似的發現，輸血後IL-6水平升高，而異體輸血組高於自體輸血組。由此可反映出圍術期自體血回輸有利於減輕患者術後應激炎症反應。
Sandoval等[19]研究顯示，自體血回輸後患者的促炎因子IL-6、IL-8和抗炎因子IL-10水平均上升，因而研究輸自體血和異體血後炎症因子的動態變化，能夠更好的明確術中輸血對患者炎症反應及免疫功能的影響，從而更好的預防術後傷口感染，有利於患者術後的恢復[20]。也有學者通過動物實驗對輸血產生的炎症反應做了研究，Lasarzik等[21]的研究表明自體血液回輸不會引起正常大腦的炎症反應，但可誘發腦缺血後6 h海馬區的炎症反應，腦缺血後24 h最明顯。因此，臨床上對於輸血後炎症反應的研究甚至可以具體到某一器官。
然而，目前有些研究從患者的圍術期免疫反應著手，得到了一些看似相悖的結論，Davis等[22]在比較了自體血和異體血輸注後發現自體輸血後IL-6升高的水平高於異體血組，季加富等[10]也得到了相似的結論。Tietze等[23]也曾經提出，自體血回輸比輸注異體血體內炎症因子的水平更高。這些研究結果可能是由於自體血回輸過程中使用負壓吸引和塑料管道等，由於回收血液過程的力學因素和管道的組織相容性等原因，可能會促進炎症因子的進一步產生[24]。
相關炎症反應
儲存的少白細胞紅細胞懸液中含較多IL-6、IL-10和TNF-α[25]，同時可減少脂多糖誘導釋放TNF-α，並誘導調節性T細胞的活化。機體內CD4+ T細胞及T輔助細胞共同表達高密度的IL-2受體α鏈，從而抑制IL-2的產生，並通過抑制CD4+及CD8+ T細胞抑制Th1細胞[26-28]。調節性T細胞的活化是抗原非特異性活化，並通過Toll樣受體4激活通路產生免疫抑制[29]。這些結果共同說明為何儲存的少白細胞紅細胞懸液仍存在炎症反應及免疫抑制。
異體血製品的輸注導致受血者產生炎症反應的程度與血製品存儲時間成正比，多種因素直接或間接地影響受血者天然免疫功能NK細胞的活化，進而對局部腫瘤的控制及轉移擴散產生影響[30]。
圍術期血製品輸注造成受血者抗炎/促炎功能改建，無論從免疫調節或炎症反應角度來看，存儲時間越長危害越大。輸血的直接結果是受血者免疫抑制，雖其結果並不確切，但越來越多的證據表明輸血與癌症複發可能存在聯繫，因而存儲血液輸注需謹慎[31]。
展望
（此處內容略）
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