慢性胰腺炎的外科治療

慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是由多種病因導致的胰腺慢性炎症性和纖維化病變，遠期出現胰腺結構和功能的不可逆損傷。超過一半的CP患者因慢性疼痛而接受手術治療。對於CP治療方式的討論也日漸增多，目前諸多資料表明外科手術的效果優於內鏡及保守治療。CP的治療目標包括緩解疼痛、預防發作、糾正胰腺內外分泌功能不全及防治併發症。其中疼痛是CP最常見、最主要的癥狀，其嚴重性與慢性化程度相關，因此緩解疼痛是CP治療的重點和難點。目前認為疼痛與胰管內的高壓與缺血、胰腺神經源性改變、伴發十二指腸和膽總管狹窄有關。

01

CP的外科治療

CP治療的基礎是戒煙戒酒、調整飲食結構。根據患者病情，應予足量補液及早期腸內營養，並使用藥物緩解疼痛。出現外分泌功能不全時可外源性補充胰酶以緩解脂肪瀉等癥狀。

內鏡治療具有創傷小、併發症發生率低、安全等優點，為CP的治療提供了新的途徑，主要適用於有癥狀的胰管擴張或狹窄的患者。CP的內鏡治療主要包括經十二指腸鏡行Oddi 括約肌切開成型術、胰膽管引流及支架植入，但其遠期療效不如手術治療。CP患者行手術治療的主要指征包括：

（1）保守及內鏡治療不能緩解或複發的難治性疼痛。

（2）不能除外惡性病變。

（3）胰管狹窄、胰管結石伴胰管梗阻。

（4）CP並發十二指腸梗阻、膽道狹窄、胰源性門靜脈高壓症、假性囊腫和胰瘺等。

治療CP 的手術方式主要有去神經術、切除術、引流術和聯合術。

1. 去神經術：主要為胸腔鏡下內臟神經切斷術，多數患者術後短期內腹痛明顯緩解，但複發率高，因其遠期止痛效果不佳而較少開展。

2. 切除術：治療CP常用的切除術式包括：

（1）胰十二指腸切除術包括標準的Whipple 術（pancreaticoduodenectomy，PD）以及保留幽門的胰十二指腸切除術（pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy，PPPD）。Whipple 術已經成熟，治療CP 的長期疼痛緩解率較高，目前術後死亡率已低於5%。

（2）胰體尾切除術，又分為保留脾臟和聯合脾臟切除的胰體尾切除術。

（3）中段胰腺切除術。

（4）全胰切除術（total pancreatectomy，TP），適用於全胰腺病變或遺傳性CP，理論上可完全消除引起疼痛的根本原因，但幾乎所有患者在接受TP後都會出現糖尿病等代謝障礙，併發症棘手且治療困難。TP聯合自體胰島移植術（islet auto-transplantation，IAT）自1977 年首次實施後已應用於許多患者。然而TP聯合IAT圍手術期處理要求高，技術複雜，強調團隊合作。新近研究顯示，TP聯合IAT可獲得顯著療效，多數患者生存質量改善，可從中獲益。

3. 引流術：Partington-Rochelle 術作為經典的引流術式，是目前最常用的CP引流手術，適用於胰管結石、主胰管全程擴張（主胰管直徑大於6mm）且胰頭部無炎性腫塊的患者。該術式既可緩解癥狀，又可最大限度地保留胰腺組織和內外分泌功能。術中縱行切開主胰管，清除胰管結石後行胰管-空腸側側Roux-en-Y吻合。Partington-Rochelle術後短期疼痛緩解率約75%，但因胰頭部病變可能逐漸加重而再發，其遠期止痛效果並不理想。

4. 聯合術：聯合術（ 即切除術+ 引流術）兼顧兩者之優點，既可保留膽道和十二指腸的完整性，又可解決胰頭部腫塊和胰管引流問題，已逐漸成為國內外學者較為傾向的術式。其主要為保留十二指腸的胰頭切除術（duodenumpreserving pancreatic head resection，DPPHR），包括：

（1）Beger術，術式要點在於胰頸部切斷胰腺後沿十二指腸內緣血管弓作胰頭部分切除，再用空腸與胰腺頸體部及胰頭部殘留胰腺作Roux-en-Y 吻合。

改良Beger術則是在原術式的基礎上行胰頭次全切除，再將空腸與胰腺頸體部吻合。DPPHR創傷小，疼痛緩解率高，在術後生活質量及住院天數方面較

PD有優勢。

（2）Frey 術，即胰管切開，適用於較小的胰頭炎性腫塊伴體尾部胰管梗阻的病例。該術式可有效緩解疼痛，併發症較少。Frey術和Whipple術、Beger術在緩解疼痛方面效果相當，術後疼痛緩解率均高達70%～80%，遠期療效較好。

（3）Izbicki術，即Frey術的改良術式，以「Ⅴ」型切除部分腹側胰腺，擴大胰頭切除範圍並同時引流主、副胰管和分支胰管，主要應用於胰腺廣泛鈣化、胰管和膽管無明顯擴張的患者。

（4）Berne術，即胰頭中央部切除+ 胰腸吻合術，該術式保留了背側胰腺和胰頸，較Beger術和Frey術更為簡單、安全，Berne術手術過程短、併發症少、術後疼痛緩解率高達60%，術後胰腺內外分泌功能明顯獲得改善。

總之，CP的病理學變化多樣，目前應用的單一手術方式尚不能解決多種病變類型，且各種手術方式各有其優缺點，外科醫師應遵循個體化的治療原則，以病理學形態為基礎，根據胰腺形態及胰周臟器的特點，結合多學科團隊建議和術者經驗選擇最優手術方案。

02

特殊類型CP 的外科治療

臨床中CP最常見類型主要包括慢性鈣化性胰腺炎和阻塞性胰腺炎，特殊類型CP因臨床少見而診斷困難，漏診及誤診率高，臨床醫師應予以重視。外科治療在特殊類型CP中的價值逐漸受到關注，在循證醫學的指導下，人們逐漸認識到許多關鍵性治療方案都離不開手術干預。

1. 自身免疫性胰腺炎：自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）是一種自身免疫介導的胰腺炎症性疾病，以梗阻性黃疸、胰腺腫大和胰管不規則狹窄為特徵。目前認為AIP 的實質是IgG4 相關性疾病，國際上存在多種診斷體系而尚未統一。診治難點在於當AIP 表現為胰頭腫塊型慢性胰腺炎時，與胰腺癌鑒別困難。AIP 治療方案與一般CP 不同，該病以類固醇藥物治療為主，首選糖皮質激素。外科手術主要適用於部分難治性AIP，尤其對藥物不敏感且需長期膽道引流的梗阻性黃疸患者，可考慮手術治療，術後應密切隨訪。

2．溝槽狀慢性胰腺炎：溝槽狀慢性胰腺炎（groove pancreatitis，GP）是一種節段性慢性胰腺炎，炎性病變累積十二指腸旁的溝槽狀區域而導致胰頭部局限性腫大。臨床表現為腹痛、體重下降、嘔吐等非特異癥狀，黃疸較少見。腹部超聲、CT 和MRI 有助於GP 的診斷及鑒別診斷，當出現胰頭腫塊伴十二指腸狹窄時應考慮GP。保守治療和內鏡治療可一定程度控制癥狀，但長期效果欠佳，超過半數患者仍將需行外科手術。GP 的手術適應證是癥狀不能改善或不能除外胰腺癌。術式以胰十二指腸切除術（PD 和PPPD）為主，多數患者術後可獲得癥狀完全緩解。其他手術方式包括DPPHR、保留胰腺的十二指腸切除術、假性囊腫引流術等，但由於溝槽區的不完全切除，DPPHR 術後療效欠佳。

03

治療策略

近年來，「保守- 內鏡- 手術」的損傷控制方案日益受到重視，一般優先考慮保守治療，在內鏡治療失敗或CP 反覆複發時，可採取外科治療，然而目前對於手術時機的選擇尚有爭議，缺乏充足證據。對於主胰管擴張的CP，無胰頭部病變者可行胰管- 空腸側側吻合術（如Partington-Rochelle術），合併胰頭部病變者，則應行Frey 術或Beger術；對於無主胰管擴張的CP，結合胰腺病變部位選擇術式，胰頭部病變可考慮胰十二指腸切除術或DPPHR，胰尾部病變可考慮行胰體尾切除術，胰腺多發病變及全胰腺病變時宜行TP 或聯合自體胰島移植術。考慮為特殊類型CP 時，應盡量在診斷明確的基礎上判斷是否存在手術指征。外科治療在CP 的診治中佔有重要地位，對於診斷明確的CP，應根據其病變階段、分期及病理類型選擇合適的手術方式，總結科學的治療策略才能進一步規範CP的外科診治，從而提高我國CP 的外科診治水平。

轉自：中華肝臟外科手術學 公眾號

來源：張翔，廖泉．慢性胰腺炎的外科治療[J/CD]．中華肝臟外科手術學電子雜誌，2018，7(1)：12-14.

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