快速康復外科及早期腸內營養在胃癌術後患者治療中的臨床價值研究

快速康復外科(FTS)是丹麥外科醫生Kehlet提出並倡導的外科治療理念，通過多項積極措施可促進患者術後腸胃功能快速康復，減少手術應激及併發症，加速患者術後的康復。其理念是一系列有效措施的組合而產生的協同結果，很多措施已在臨床廣泛應用，如圍手術期營養支持、早期進食、加強供氧等等。

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，手術是治療胃癌的主要方法，由於腫瘤消耗、手術等因素的影響，患者常常有不同程度的營養不良。因此術後合理的營養支持是改善患者的全身營養狀況，減少術後併發症，促進患者康復的重要環節。近年來早期腸內營養(EEN)的臨床應用日益廣泛，本研究結合本科收治的197例胃癌患者，觀察快速康復外科理論及早期腸內營養對胃癌術後患者臨床指標及免疫功能作用，探討其促進患者康復的機制及臨床價值。

一、資料與方法

20l0年2月～20l4年1月我院普外科收治的197例胃癌手術患者資料，其中2012年6月一2014年1月連續收治的92例採用快速康復外科治療及早期腸內營養支持(FTS組)；2010年2月至2O12年6月連續收治的105例患者按照傳統圍手術期及常規營養方式處理(傳統組)，兩組行隨機對照研究。

術前均有病理學證實為胃癌患者，可行胃癌根治術(全胃切除術、近端胃切除術、遠端胃切除術)；兩組患者的年齡性別比例、腫瘤部位、手術方式、病理分期等一般資料無統計學差異(P＞0.05)，兩組患者具有可比性，兩組手術由同一組醫師完成。病例排除標準：年齡>80歲，重度營養不良，腸梗阻、心肺等嚴重臟器功能不全，IV期胃癌。

FTS組患者採用一系列快速康復措施，如健康教育、優化麻醉方法、強化術後康復治療等l術後6h經空腸營養管注入溫5％葡萄糖鹽溶液5OmL，1次/2h，共計250mL，術後第1天經空腸營養管注入腸內營養乳劑80mL/3h，術後第3天經空腸營養管注入l80mL/3h。

第1、2天患者的不足能量由卡文靜脈注射液補充，第3天起補充1O％葡萄糖液，同時給予胃復安促進腸蠕動，待患者排氣後拔除胃管，經口攝入流質食物，逐步減少注人空腸營養，靜脈僅輸入抗生素，至能經口攝人全量流質後拔除空腸營養管。輸傳統組採用傳統的圍手術期措施，術後深靜脈卡文營養支持，不足液體由10％葡萄糖液和5％葡萄糖鹽液補充。待肛門排氣後術後5～6d拔出胄管，停止靜脈營養經口給予流質飲食，逐步加量並過渡至半流食。

一般指標：觀察兩組患者術後首次排氣、排便時間，住院時間等臨床指標；體液指標：術前1d和術後8d分別檢測免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)、LYM；細胞免疫指標：細胞因子CD4+、CD8+、CD4+／CD8+比值；併發症觀察：消化系統癥狀、瘺、出血，切口感染、肺部感染，吻合口瘺和腸梗阻等，其中消化系統癥狀包括噁心、嘔吐、腹脹等。

二、結果

FTS組同傳統相比，患者術後首次排氣時間（2.2vs4.9d）顯著縮短，兩組差異均具有統計學意義，見表1-2。

術前兩組指標無差異，術後8dFT組患者IgA、LYM、CD4+顯著升高，IgM和CD4+/CD8+升高，IgG接近術前水平，CD8+有所下降，與傳統組比較差異具有統計學意義。

FTS組切口及肺部感染率為8.6％(8/92)顯著低於傳統組16.2%(17/105)，差異有統計學意義(P=0.012)；術後消化系統癥狀發生率15.2％(14/92)稍低於傳統組18.1％(19/105)，但無統計學意義(p=0.081)；術後消化系瘺出血發生率5.4％(5/92)稍高於傳統組3.8％(4/l05)，但無統計學意義(P=0.073)，其餘併發症發生率兩組無差異；FTS總體併發症發生率28.2％(26/92)稍低於傳統組29.5％(31/105)，但無統計學意義(P=0.16)。

三、討論

腸內營養提供充足能量和氮源，糾正體內氮平衡

當前胃癌的臨床治療以手術切除為主輔助化療，而外科手術的發展目標是為了如何減少創傷，促進癒合及維護機體生理功能的理念，遵循這個理念提出了快速康復外科，也有人稱之為術後促進快速康復程序(ERAS program)，近年在歐美一些國家大力推廣的一種外科治療理念，患者住院時間明顯縮短，顯著改善了患者術後康復狀態，有效地改變了許多疾病的臨床治療模式。隨著對圍手術期處理措施的改進和大量臨床研究，證實傳統圍手術期處理措施的弊端，而快速康復圍手術期處理措施臨床應用是安全有價值的。在我國也逐步將FTS的理念應用於外科，並取得了一定的臨床成效。

本研究發現FTS組患者術後首次排氣排便時間、術後住院時間等指標均明顯優於傳統組，同文獻報告結果一致。然而，FTS的許多看似「激進」的圍手術期措施與臨床沿用多年的常規模式相抵觸，其安全性及術後併發症的擔憂廣泛存在，這也是目前仍未能廣泛應用的主要原因。

胃癌患者由於易出血和進食減少，大多伴有營養不良，而且腫瘤細胞還可釋放免疫抑制因子而降低患者的免疫力，加之若圍手術期不能正常進食和手術造成的機體創傷和應激又可加重營養不良和免疫抑制，因此術後對患者的營養支持恢復機體的免疫功能的恢復顯得十分重要。選擇合理有效的營養支持對胃癌患者有積極的作用，早期腸內營養能夠為患者提供充足的能量和氮源，促進總蛋白和應激蛋白的合成，儘早糾正機體的負氮平衡。

早期腸內營養明顯改善了機體的體液免疫和細胞免疫功能

近年來隨著腫瘤免疫學研究的發展，已明確細胞免疫是機體主要的抗腫瘤免疫機制。本研究發現經早期腸內營養的FTS組患者術後第8天IgA、LYM、CD4+顯著升高，IgM和CD4+／CD8+升高，IgG接近術前水平，CD8+有所下降，與傳統組比較差異具有統計學意義。表明胃癌術後通過腸內營養支持機體的免疫功能得到不同程度的恢復，不同成熟T細胞的兩大亞群CD4+、CD8+的比值以及構成人體體液免疫系統的免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)升高說明早期腸內營養明顯改善了機體的體液免疫和細胞免疫功能。有研究發現在胃癌手術中，麻醉及手術應激抑制了腸道的蠕動和腸粘膜分泌，導致機體粘膜機械屏障收到損傷。而胃癌術後早期給予腸內營養可維持腸粘膜結構和功能，刺激機體分泌免疫球蛋白和腸胃激素，提高免疫功能。

早期腸內營養預防感染，減少併發症

術後感染是胃癌術後常見並十分嚴重的併發症，減少手術創傷和炎性反應是促進患者術後恢復的重要原因。本研究發現FTS組患者切口及肺部感染率8.6%(8/92)顯著低於傳統組l6.2%(17/105)，說明FTS理念鼓勵早期腸內營養可增加患者的免疫功能有效預防感染，FTS主張的不常規放置鼻胃管可有效減少胃管的不良刺激，術後的早期活動可減少肺不張及肺部感染等併發症的發生率。術後噁心嘔吐等消化系癥狀亦是胃癌術後常見併發症，傳統圍手術期主張術前嚴格禁食、常規留置鼻胃管、術後待排氣排便後方可恢復飲食等措施試圖減少術後消化系不良反應的發生。

本研究發現FTS組倡導的術前6h禁食、2h禁水，不常規留置胃管，術後早期給予腸內營養是安全的，FTS組術後消化系統癥狀發生率15.2%(14/92)反而稍低於傳統組l8.1%(19/1OS)，且FTS總體併發症發生率28.2％(26／92)稍低於傳統組29.5％(31／105)，但無統計學意義。

綜上所述，胃癌手術應用FTS及早期腸內營養支持是安全有效的，在促進患者術後恢復、改善患者免疫功能、縮短住院時間的同時並不增加術後併發症。但臨床工作者必須高度重視FTS的各項措施及早期腸內營養支持帶來潛在的消化系瘺和出血等嚴重併發症問題，實際應用中將一般治療原則和個體化治療有效結合。隨著FTS研究的發展必定有更多的措施整合其中，根據不同外科手術制定個體化的快速康復措施改善手術後患者的預後，促進患者的快速康復。

原作者：樂科發 趙麗華 洪和平 徐輝照 孫玲花 孫橋樑

作者單位：陽新人民醫院 腫瘤科（樂科發 洪和平 徐輝照 孫玲花 孫橋樑），檢驗科（趙麗華）

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