再讀馬培之醫案三則
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張繼青
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（4）嘔血
陸 氣為血帥，血為氣輔，氣主煦之，血主濡之，血喜溫而惡寒，寒則泣而不行，嘔血有年，成盆成碗，心主血脈，統攝於脾，藏納於肝，不能順氣而行，循諸脈絡，氣載血上，脈象弦細，卧而少寐，大便溏泄，心、脾、肝、腎皆虧，治血當以胃藥收功。擬心、脾二經調治，俾中氣充足，方能引血歸經，庶無涌逆之虞。
党參 歸身 棗仁 白芍 龍齒 橘白 於術 淮山藥 茯神 炙草 黑料豆 紅棗
讀後感：本案為嘔血之症，從心、脾、肝治之，以心主血、脾統血、肝藏血故也。患者除嘔血癥狀外尚有「卧而少寐」、「大便溏泄」癥狀，乃心脾不足之徵象，故治從心脾，採用歸脾湯之思路以養心悅脾。党參、茯神、於術、炙草四君子健脾氣；歸身、白芍、棗仁養心血；山藥補益肺、脾、腎三臟之氣陰。心脾得養則其主血、統血之職可復。症因氣載血上而作，稍加黑料豆以補腎安奠下焦，馬先生有雲「脾與胃相連，胃以腎為關，腎氣溫升，以吸胃氣」，胃之氣逆得平，則血亦隨之而降，再以龍齒重鎮之，標本同治，「引血歸經，庶無涌逆之虞」。
（5）乳岩
乳頭屬肝，乳房屬胃。胃與脾相連，乳岩一症，乃思慮挹郁，肝脾兩傷，積想在心，所願不得，志意不遂，經絡枯澀，痰氣鬱結而成。兩乳房結核有年則攀痛牽連筋，肝陰亦損，氣化為火，陽明郁痰不解，慮其長大成為岩症，速宜撇去塵情，開懷解郁，以冀消化乃吉。擬方候裁。
西洋參 童便制香附 青皮（蜜炙） 川貝母 全栝蔞 赤白芍 毛菇 陳皮 夏枯草 清半夏 當歸 佩蘭葉 紅棗
讀後感：本案治療乳房疾患，定位「乳頭屬肝，乳房屬胃」，「胃與脾相連」，故而從肝、脾、胃求之。乳房結核，有形可征，乃氣鬱化火，煎熬津液，凝聚成痰，聚於陽明所致，故治以開郁散結。氣鬱化火，故而全方藥性偏涼，補氣用西洋參，散結用川貝、夏枯草、全瓜蔞、毛菇，而香附更用童便炮製以制其燥而助以清涼之力。當歸、白芍養肝陰，青陳皮、香附片理氣滯。養陰、清熱、化痰、散結，針對疾病基本病機而設，條理分明。此案患者思慮抑鬱，亦其致病之源，俗語云：「心病還須心藥醫，解鈴還須繫鈴人」，若藥物逍遙而人不逍遙，如之奈何？因此必加心理疏導、歌舞疏泄、運動暢達等法，使其「開懷解郁」，疾病方得早痊，否則徒恃草木無情之物以療有情之疾，恐怕難以為功。
（6）痰飲
某 榮衛不和，濕痰在胃，陽浮於上，頭目眩暈，心神恍惚，甚則作吐，惡風怯冷，皆痰作祟，以致二氣乖和。當以養榮、和中、化痰。
芪皮 遠志 陳皮 茯苓神 丹參 蒺藜 當歸 半夏 白芍 杭菊炭 生草
二診：益氣養榮以和中，惡寒稍好，惟胸悶頭眩，形神搖蕩，恍惚作惡。痰郁於內，陰陽不相繼，仍從前法進步主之。
黃芪 桂枝 陳皮 當歸 龍骨 遠志 蒺藜 法半夏 炙草白芍 牡蠣
三診：形神搖蕩已減，胸悶作吐稍好，積飲未消，原方去桂枝、牡蠣，加白朮、茯苓、旋復花。
四診：投苓桂術甘合建中，又服兩劑，形神搖蕩頗減。惟夜寐不安，多夢紛紜，而心悸泛惡，水氣凌心。仍以原法加棗仁、遠志。
五診：溫中化痰，兼益衛陽，精神搖蕩較定。惟夜寐未安，胸悶惡風，間時作吐，積飲未清。仍宗原法進治。
黃芪 沙苑 桂枝 當歸 炙草 木香 龍眼肉 白朮 茯苓 棗仁
半夏 龍骨 遠志 生薑 紅棗
六診：形神搖蕩，已愈八九，吐水亦止，夜寐亦安，偶一勞動而氣易上，腎少蟄藏，左脈尚弦，飲猶未盡。原方去木香，遠志，加杜仲、牡蠣。
讀後感：本案見症「頭目眩暈，心神恍惚，甚則作嘔，惡風怯冷」，惡風怯冷乃營衛不和之典型癥狀，頭目眩暈一般責之於肝，心神恍惚從心治之而有虛實之辨，嘔則由胃逆而作，而馬先生認為以上諸症皆由「痰作祟」，此或從舌象、脈象判斷而來。沈金鰲《雜病源流犀燭》言：「痰之為物，流動不測，故其為害，上至顛頂，下至湧泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有」。《重訂嚴氏濟生方·咳喘痰飲門》又言：「其為病也，癥狀非一，為喘，為咳，為泄，為眩暈、心嘈怔忡，……未有不由痰飲之所致也。」而脾為生痰之源，治痰必理脾胃，故本案治以和中化痰，調和營衛。養榮處以黃芪皮、當歸、白芍，當歸、白芍養陰血，營血同源，而黃芪與當歸可合為當歸補血湯，氣為血之帥，善補陰者於陽中求之，營血得補則浮陽得斂。此處黃芪用皮，以皮有利水之功，兼以利濕。化痰之品則有茯苓、陳皮、半夏、遠志。針對眩暈之症用蒺藜、杭菊炭清熱祛風止眩。又用丹參一味，功同四物，合茯神以清心安神。二診時「胸悶頭眩，形神搖蕩，恍惚作惡」，氣逆之象仍顯，故加龍骨牡蠣以重鎮浮陽。五診「精神搖蕩較定，惟夜寐未安」，治從心脾而用歸脾湯。積飲未化，溫葯和之，取苓桂術甘湯之意。本案見症繁多而雜，上則頭眩作嘔，外則惡風怯冷，馬先生從痰論治，一以貫之，治痰之法必理脾胃以杜生痰之源，病痰飲者又以溫葯和之；陽浮於上、於外，因營血不足所致，治以當歸補血湯，益氣養營、收斂浮陽，力量不足則加龍骨、牡蠣以重鎮。歷經六診，諸恙近痊，而積飲尚未得清，痰飲之難去可知矣，尤必耐心處之，抽絲剝繭，和法緩治，不求速效，從長遠圖之乃可。誠如吳鞠通所言：「治內傷如相，坐鎮從容，神機默運，無功可言，無德可見，而人登壽域。」
顏新教授臨證之時注重辨別患者體質，此體質非單純之氣虛、血虛、陰虛、陽虛之謂，乃患者受先後天諸多因素影響而形成相對固定之身體狀態。如上案痰飲病中，患者有種種見症，惡風怯冷可責之於營衛不和，頭目眩暈可從肝論治，心神恍惚可著眼於心，嘔吐又可從胃求之，而馬先生以「濕痰在胃，陽浮於上」貫穿諸症，此或結合患者舌象、脈象、體型等線索而判斷出其基本體質，故能綱舉目張，迎刃而解。
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