陶蓉教授：超濾治療在心力衰竭患者容量管理中的應用

在2018中國國際心力衰竭大會（CIHFC）暨中國醫師協會心力衰竭專業委員會年會上，來自上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院的陶蓉教授為我們帶來了「超濾治療在心力衰竭患者容量管理中的應用」的精彩報告。

心衰: CVD領域尚未被征服的「挑戰」

心力衰竭：全球患病率約2%；中國發表的數據為1.2%

液體瀦留是心衰患者住院的主要原因

容量超負荷臨床評估方法

利尿劑在急性心力衰竭中的推薦級別:Ⅰ級

利尿劑不能充分解決心力衰竭的液體滯留

袢利尿劑劑量和死亡率

利尿劑面臨的挑戰

利尿劑抵抗（35%）

電解質紊亂

損害腎功能，降低腎小球濾過率

神經內分泌激活（RAAS、SNS）

增加心肌組織醛固酮的攝取

間接降低心排量

增加血管阻抗

與利尿治療相關的致殘或死亡

……

關於利尿劑在心衰中應用總結

血液超濾概念的提出

血液超濾是全血通過半透膜時利用跨膜壓力梯度分離得到血漿水分的一種過程

1974年Silverstei首次使用泵驅動的體外超濾技術治療長期血液透析患者

1979年Gerhardt第一次使用血液超濾治療心力衰竭患者

超濾原理示意圖

心衰專用超濾設備

超濾技術的優勢

超濾是清除鈉水瀦留的金標準

鈉在CHF中的重要作用

體外超濾從血漿抽出水和低分子量溶質，形成與血漿等張的超濾液。各種利尿劑均產生低張尿，尿鈉濃度低於血漿。因此，超濾清除鈉的能力優於利尿劑。

袢利尿劑和超濾的比較

超濾技術的安全性

超濾清除體液

超濾液晶體滲透壓與血漿相等，超濾治療不影響血漿電解質濃度和酸鹼平衡。超濾器的半透膜允許血漿小分子溶質自由通過，阻擋大分子物質通過，等滲清除鈉、水，不改變血漿小分子溶質濃度。多個文獻報道顯示，超濾前後血漿鉀鈉氯、碳酸氫、pH無明顯變化。單純超濾不影響電解質和酸鹼平衡，超濾治療期間不需反覆檢測電解質和血氣分析。

超濾需要輔以全身抗凝治療，與此相關的出血併發症可能是超濾唯一的安全顧慮。使用普通肝素抗凝，調整aPTT靶值在全身肝素化要求的範圍內，UNLOAD研究，超濾組出血發生率與藥物對照組相似。

UNLOAD研究

超濾技術的適應症

中國心力衰竭診治指南2014

心力衰竭超濾治療建議

（1）心力衰竭伴利尿劑抵抗或利尿劑緩解淤血癥狀效果不滿意的患者。

（2）心力衰竭伴明顯液體瀦留的患者，即有下肢或身體下垂部位凹陷性水腫同時具備以下2項或以上的患者：勞力性呼吸困難、陣發性夜間呼吸困難或端坐呼吸；肺部濕羅音；淤血性肝腫大或腹水；頸靜脈怒張>10cm；X線胸片示肺淤血、肺水腫或胸水。

（3）因近期液體負荷明顯增加，導致心力衰竭癥狀加重的患者。

超濾技術的禁忌症

體外超濾治療禁忌症

（1）收縮壓≤90mmHg，且末梢循環不良；

（2）肝素抗凝禁忌證；

（3）嚴重二尖瓣或主動脈瓣狹窄；

（4）急性右心室心肌梗死；

（5）需要透析或血液濾過治療者；

（6）全身性感染，有發熱、全身中毒癥狀、白細胞升高等表現。

超濾技術的實施規範

職責和要求

1.啟動超濾治療前，必須進行心內科評估。心內科醫師評估患者適應症和禁忌症、簽署知情同意書、開具超濾治療醫囑。

2.首選8 FR 雙腔中心靜脈導管,股靜脈或頸內靜脈穿刺置管。標稱主腔和副腔流量不低於90ml/min。外周靜脈條件良好者，也可以採用16G或18G靜脈留置針，經頭靜脈、肘正中靜脈建立體外循環。

3.建立常規超濾醫囑單，包括治療前實驗室檢查內容、抗凝治療方法、液體清除速度、治療持續時間、血壓、心率等生命體征監護以及治療後實驗檢查。

4.所有治療應遵醫囑，由通過設備使用技能培訓的註冊護士實施。在嚴格無菌技術條件下，建立和維護治療全程。

5. 一旦開始治療，責任護士要負責心衰超濾設備的維護、治療期間的病人監護，並根據醫囑中止治療。

臨床評估及護理

1. 治療前，按照醫囑獲取病人體重和治療前的實驗室檢查。向病人或家屬解釋，儘管病人可以在病床上活動，保持舒適體位，活動受限於卧床休息。

2. 外周靜脈建立輸液/藥物通道。

3. 遵醫囑實施抗凝治療。使用普通肝素時，aPTT範圍應保持在70~90之間。

4. 設置、預沖、連接和固定心衰超濾裝置管路。預沖液為500ml生理鹽水+5000單位肝素，預沖時間不少於30分鐘。

5. 遵醫囑開始治療，評估血流速度，設置超濾泵速度。初始血泵速度為30ml/min，根據壓力判斷靜脈穿刺導管是否能夠滿足流量要求，並相應增減速度。

6. 治療期間，病人保持血流動力學穩定。在治療的第一個小時內，每15分鐘監測生命體征；之後每小時監測一次，或按醫囑更嚴密監測。

7. 如血壓下降或心率加快（通常收縮壓

8. 在超濾治療單上記錄每小時液體出入量。

9. 治療期間每四個小時監測並記錄病人體溫。

10. 根據醫囑停止治療，並且根據導管使用指南沖洗或者維護靜脈插管。

11. 按醫囑進行治療後實驗室檢查。

12. 根據醫囑，繼續限制液體入量。

13. 在工作流程記錄表上，記錄生命體征、液體出入量、血流速度以及超濾設置參數。

抗凝方案

1.使用普通肝素之前，要評估出血和血栓風險，排除肝素抗凝禁忌症。了解遺傳性出血性疾病史（如血友病等），活動性消化道潰瘍，痔瘡出血，腦出血病史，嚴重創傷或心肺復甦，近期大手術病史。了解口服抗凝和抗血小板製劑。需要做凝血、血小板等相關的實驗室檢查。

2.抗凝目標：使aPTT保持在基礎值或正常對照值的1.5-2.5倍。

3. 用法：開始治療前30分鐘，首劑負荷量30-50IU/Kg脈注射。然後持續靜脈輸注5-15U/kg/h，4小時後測aPTT，根據化驗結果調整肝素的劑量，每6小時複查aPTT直到治療水平。

超濾技術的局限性

體外超濾採用的是對流機制實現溶劑和溶質同步轉移，心衰專用超濾設備主要用於脫水和清除小分子溶質。不能清除代謝終產物（如肌酐），也不能像血液濾過設備那樣糾正嚴重電解質紊亂（如高血鉀）。而血液透析或血液濾過設備採用的是彌散或置換機制，能清除代謝終產物和毒素，實現腎臟替代治療。

超濾技術的探討

超濾病人的選擇

超濾時機的選擇

對於何時開始超濾治療（治療時機），近年來的研究傾向於早期使用。一旦到了頑固性心衰的階段，將超濾作為一種「挽救性」的治療措施，患者不能獲益。

超濾方案的選擇

一般認為，初始超濾速度運行一段時間後是否進行調整，需要視不同情況而定。

右心衰和射血分數保留的心衰對容量變化尤其敏感，只能耐受低速度超濾（50-100ml/h).臨床上共同的經驗是，脫去同樣數量的液體，長時間的低速度超濾，病人耐受性更好。

植入式血流動力學監測裝置（CardioMEMS或sensor）可用來監測超濾脫水時肺動脈壓力的變化，確定心衰病人容量負荷情況。

爭議和問題

心衰治療首先考慮原發病的治療及誘因的控制

超濾時機，策略

長期預後

後續治療，幾乎無生活質量

定期超濾？

小結

超濾作為治療CHF的新方法，臨床研究顯示了有希望的治療前景。對於有明顯的容量超負荷的患者，體外超濾能可控可預測地清除過剩的體液，能比較快速緩解呼吸困難等充血癥狀，消除水腫，縮短住院時間。對於超濾治療的遠期療效，也顯示了降低3個月再住院率的可喜苗頭。

但是仍有諸多問題有待回答，如超濾的最佳指征和超濾治療的最佳時機，針對心力衰竭病因的異質性，什麼類型病人獲益最大？超濾治療對心力衰竭的遠期預後影響需要更多、更大規模臨床試驗來回答。

專家簡介

陶蓉

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院

主任醫師，博士生導師。擅長心功能不全、心律失常、冠心病藥物治療。1994年畢業於上海第二醫科大學臨床醫學系，2005年獲得博士學位。曾在2005年至2008年到美國加州大學舊金山分校（USCF）進修工作。目前任上海醫學會心衰學組委員，中華醫學會女性心臟健康學組委員。承擔國家自然科學基金面上項目，上海市科委重大基礎研究項目，上海浦江人才計劃。

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