消化道腫瘤患者營養支持治療

消化道腫瘤是普通外科常見疾病，其中約70％的患者在病程中會伴發不同程度的營養不良，進而導致併發症增多，手術治療風險增加等多方面不良影響。但是若對消化道腫瘤患者進行有效的營養支持治療，則可能使營養不良引起的不良影響得到改善，進而改善疾病治療的結果。

一、伴發營養不良機制及營養狀態評估

伴發營養不良機制主要包括：腫瘤患者通常存在異常高代謝，即基礎代謝率增高，耗能增加，導致營養物質消耗較快，進而奪取消耗機體維持自身正常代謝的營養物質；位於消化道的腫瘤由於佔據攝食空間或形成包塊梗阻等會導致食物攝人減少同時還存在營養物質吸收障礙；癌痛和心理障礙等因素都可能會導致患者厭食；由於消化道動力功能受到影響，消化液分泌將發生障礙，加上腫瘤本身分泌炎症因子，這些因素都有可能導致消化道功能障礙，進而影響機體的營養吸收；其他如腫瘤影響腸道激素分泌障礙，最終影響下丘腦的攝食調節中心等多方面因素共同作用而導致了營養不良的發生。

消化道腫瘤患者主要表現為蛋白質一能量缺乏型營養不良。患者在人院時應行營養狀態評估。評估的第一步為營養篩選，用以確定患者是否存在營養風險，即營養因素導致臨床結局受影響的風險。歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)2003年頒布的營養風險篩查指南NRS2002(Nutrition RiskScreening 2002)評分是基於128個循證醫學結果得出的簡捷有效的方法，該方法靈敏度較高，幾乎能夠篩選出所有具有營養風險的患者。該方法包括3個有關營養狀況受損的項目和3個有關疾病嚴重程度的項目，若所有項目評分總分≥3分，則存在營養風險。營養狀態的評估還包括營養不良的判定，通常情況下，若滿足以下三條中的一條，則被判定為營養不良：成人3月內體重下降超過原有體重的10％；血紅蛋白＜8g·L-1；血清白蛋白＜30g·L-1。

最近研究表明單純基於術前體重下降進行食管癌切除術後患者營養不良發生的預測並不可靠，但如果既有術前體重下降，同時伴有低體質量指數(BMI)則出現術後不良結局的概率更高。

其他實驗室檢查如淋巴細胞數目，總膽紅素、肌酐、C反應蛋白、轉鐵蛋白以及前白蛋白等水平測定都能反映出患者的營養狀態，但不同的物質水平代表不同的意義。單獨進行白蛋白水平的測定可對術後併發症發生率和死亡率進行有效的預測，同時也能針對術後消化道瘺併發症使用腸外營養(PN)支持治癒的可能性進行獨立預測，但是綜合測定這些物質水平可以對患者的營養狀況有更深層次的了解。

總之，術前營養評估應根據患者的病史和體格檢查、疾病狀態、功能評估、實驗室檢查和體液平衡綜合進行。

二、營養不良對機體的不良影響

營養不良會導致機體各系統的功能下降，如免疫系統功能減弱抵抗力下降等，致使感染等併發症發生，導致患者難以順利完成綜合治療，如不能進行複雜手術，不能完成規定療程的放化療等，或者由於機體恢復功能下降致不能達到相應療效；營養不良還將影響術後消化道功能恢復，延長恢復進食時間甚至住院時間，增加併發症的發生率和感染率，導致醫療成本增加及生活質量下降。

三、營養支持治療目的及途徑

營養支持治療是一種醫療干預措施，目的是逆轉營養不良，維持細胞、器官與組織的代謝，使之發揮正常功能，參與機體免疫、生理功能的調控，加速組織修復，減少惡病質及相關併發症和死亡率，縮短住院時間，達到改善生活質量和促進病人康復的目的。另外在腫瘤晚期患者保守治療中，根據世界衛生組織定義，其治療目標主要是改善患者及家屬的生活質量，因此，保證營養支持治療在腫瘤晚期患者保守治療中起著舉足輕重的作用。

營養支持治療主要實施方式包括腸內營養(EN)和PN。

營養支持治療的方式需要進行個體化制定，考慮的因素包括患者的代謝狀態、營養丟失程度、器官功能受損程度和腫瘤治療過程中相關的營養不良等。EN中口服營養製劑簡單無創，適用於飲食諮詢不能滿足營養需求的患者；腸道置管適用於僅靠口服營養製劑不能滿足營養需求的患者，實踐證明該療法可有效改善臨床預後。EN在補充營養效果方面與PN同樣有效；由於EN能更好的保持胃腸道黏膜細胞結構和功能的完整、減少細菌移位，因而在維持免疫功能方面優於PN，當前的免疫配方營養也多為EN，故在臨床治療中應作為首選。但對於具有持續性吞咽困難和胃排空受損，以及接受頭頸部放療的重症患者，儘管EN對降低患者術後感染率有效，但是並不會改善生存率。

營養支持治療作為醫療干預措施必然會帶來風險和消耗，在食管腫瘤切除術後不論是使用EN還是PN，患者營養狀態、免疫功能以及炎症反應等都無明顯差異。總之，EN和PN各有優缺點，二者相輔相成、密不可分，一般的選擇是在胃腸功能允許且能滿足營養需求時候選擇EN，若不能則選擇PN輔助，或先予PN支持，再逐漸過渡到EN，如北京協和醫院圍手術期序貫營養治療方案。

儘管營養支持治療可能會導致腫瘤更快的增長，但是對於因為營養不良導致併發症高發或者不能完成腫瘤治療的患者還是推薦進行營養支持治療。

四、營養製劑的選擇

對於EN療法，可根據患者的具體情況選擇營養製劑：商用腸內營養製劑，具有營養全面、易消化吸收等優點，標註了提供營養物質量，有效地改善營養狀況；有條件的患者可選擇使用含有膳食纖維的整蛋白製劑，其可有效刺激腸道黏膜增殖、保護腸道黏膜屏障和改善糖耐量狀況；另外也可選擇使用免疫營養製劑，其中富含免疫營養物如谷氨醯胺、精氨酸、核苷酸、n-3脂肪酸等，有利於提高機體的免疫力，控制急性炎性反應的發生，保護腸黏膜屏障，同時可減少相關併發症，縮短住院日，減少治療費用，使消化道腫瘤擇期手術病人獲益。但是術前使用谷氨醯胺對營養狀態正常的消化道腫瘤患者的結局不會造成影響。支鏈氨基酸，特別是亮氨酸具有促進蛋白合成、抑制蛋白分解和促進谷氨醯胺合成的功能，會減少術後併發症的發生和改善生活質量。

對合併糖尿病的患者，可選擇含低糖類、果糖、支鏈澱粉和膳食纖維的糖尿病人專用製劑。對結直腸不完全梗阻患者可使用口服氨基酸類和低聚肽類的腸內營養製劑，這種製劑會在空、迴腸完全吸收，不會加重結直腸的梗阻。益生元和益生菌在用於腸內營養中其保護腸黏膜屏障方面的作用備受關注。益生菌是指維持結腸的細菌，而益生元是為健康結腸菌提供食物的發酵性底物，如多聚果糖等，兩者結合即合生元，較單獨應用更合理，尤其在保護腸屏障損害方面，需腸內營養或從外界補充益生元及益生菌。

在PN中，葡萄糖是主要的能量來源，消化道腫瘤患者由於存在代謝異常通常伴有糖代謝紊亂，故適當降低葡萄糖的供給，監測血糖，並按需使用胰島素控制，可降低併發症的發生率；脂肪乳可供給較高的熱量和必需脂肪酸，因此脂肪乳在營養支持治療中具有非常重要的重要的作用，而中鏈的甘油三酯是含有8～12個碳原子的飽和脂肪酸，具有氧化迅速、完全的特點，不會干擾膽紅素的代謝過程，對肝功能無不良影響，以乙醯輔酶A和酮體兩種形式供能，更有利於改善患者的營養狀況的同時改善其肝功能；維生素(特別是脂溶性維生素)以及微量元素等的補充對於此類患者也具有非常重要的作用。此外，富含谷氨醯胺的全腸外營養(TPN)用於消化道腫瘤術後的患者，可以通過調整炎症相關細胞因子如白細胞介素6等水平、增加前白蛋白水平和維持更好的氮平衡等方式，最終改善炎癥狀態和降低感染性死亡率。

五、圍手術期營養支持治療

術前營養支持治療目的是使患者能適應手術創傷，順利度過圍手術期。如果有嚴重的營養不良，需要術前行≥10d的營養支持治療；對於非嚴重營養的患者，術前使用口服營養支持治療會降低≥50％術後併發症發生率，術前行免疫營養物質EN會降低術後併發症和感染的發生率。

對於EN不耐受的患者可選用PN支持，營養治療可以改善大範圍腹部手術後低蛋白血症的風險。儘管EN對最終死亡率均沒有明顯變化，但是能有效使手術患者縮短住院時間和減少併發症和感染率。另外，魚油不飽和脂肪酸的服用儘管在骨髓移植的患者中有提高生存率的效果，但是對於行手術治療的患者並無療效。圍手術期行TPN治療會降低患者術後併發症發生率和死亡率[。如預計需要PN2周以內，可選擇經外周靜脈行PN；如預計需要PN2周以上，可選擇經外周至中心靜脈置管或直接中心靜脈置管。傳統手術前夜禁食的常規目前受到質疑，使用術前2h飲用葡萄糖水的方法有利於術後康復。

術中進行EN支持途徑的建立，為術後早期行EN支持提供了便利。臨床上會根據不同的需要來選擇不同的EN支持途徑，常用的途徑包括鼻空腸管和空腸造口置管等。如果估計術後營養管使用的時間較短，可選擇使用置管法，但優先推薦空腸造口置管術。通常情況下全胃切除患者術後不可避免會出現營養缺乏，使用空腸造口術可以改善營養支持治療，最終預防營養不良的發生營養不良常會導致體重下降，其相關併發症包括脫水，更長的住院時間，療效降低，影響生活質量甚至生存；對於手術患者會影響傷口癒合，經皮內鏡下胃造瘺術(PEG)等措施的預防性使用效果比體重下降後的使用效果好得多。對於圍手術期營養支持治療，細空腸造口置管術是優先推薦的方式。對於術後需要放化療的腫瘤患者，建立了可靠的營養支持治療治療通路，可將置管一直維持至放化療結束。

目前對於術前營養狀況良好或手術後7d之內可能正常進食的患者，PN或EN並無確定療效，除了這類患者和嚴重創傷的患者，都提倡在術後早期採取適當的營養支持治療。術後PN支持也很重要，如全胃切除術導致體重大幅度下降，如果術後予以PN支持，則會有效減少術後體重下降的程度北京協和醫院外科採取腸外腸內營養序貫治療優化術後早期EN，即術後腸外營養3d加早期EN(術後第1天開始，經鼻腸管或空腸營養管)。具體為：術後1～3d使用氨基酸為氮源的腸內營養製劑，術後第4天使用短肽為氮源的腸內營養製劑，提供熱量不足部分由PN補充；術後5～7d使用整蛋白型腸內營養製劑，停用PN。多中心研究證實序貫治療可以更有助於改善術後前白蛋白水平，有益於患者術後機體組織損傷、應激水平的恢復，可促進早期胃腸道功能恢復，降低營養支持療法相關費用等。

六、放化療期營養支持治療

飲食諮詢，即通過合理飲食搭配的方法來改善營養狀況，適用於所有放化療的病人。但是當飲食諮詢無明顯效果時，則需要行EN。PN也應該在適當的時候使用。總之，個體化選用營養支持治療能降低放化療不良反應帶來的影響，為完成相應療程的治療提供保證，進而達到治療效果。

七、其他

對腫瘤惡病質的患者進行營養支持治療雖然不能完全改善其惡病質營養不良的狀況，但能夠防止惡病質進一步進展及延長生存期[25]0惡病質患者不僅處於營養失衡狀態，更重要的是處於持續的慢性炎癥狀態。因此要改善惡病質的狀態，必須在提供營養支持治療的同時，使用免疫調節物質，如谷氨醯胺、精氨酸、核苷酸、n-3脂肪酸等，特別要使用調節花生四烯酸生成前列腺素E的營養製品，但是，其療效還需要進一步研究。

八、總結

合適的營養支持治療是預防消化道腫瘤患者營養不良影響的重要措施。消化道腫瘤的患者，由於腫瘤類型和分期不盡相同，包含許多不同狀況，常需要個體化治療。臨床醫學和營養的實踐，既是一門科學也是一門藝術。

腫瘤患者的營養支持治療需要醫生和患者更多地意識到營養不良的風險，隨著越來越多的腫瘤患者進入慢性期以及最終的不可治癒期，營養支持治療對患者的生存起著重要作用，可以預見營養支持治療的需求會越來越多。

原作者：趙自然 康維明 於健春

作者單位中國醫學科學院北京協和醫院北京協和醫院基本外科

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