看到這些心電圖表現就要小心了，可能會要命！

心電圖上的細微變化如果未及時發現和處理，可能演變為致命性的疾病。準確的心電圖分析和判讀可以幫助我們抓住最佳時機，迅速實施有效干預，挽救患者的生命。下面這些心電圖中存在的問題你都能找出來嗎？

圖 1

65歲女性，因疲勞、心悸來診。2個月前開始服用ACEI類藥物。

答案及討論

高鉀血症。

心電圖為規律的寬QRS節律，心率75次/分。每個QRS波群前面都有P波，提示為竇性心律；PR間期延長、寬QRS波和帳篷樣高尖而窄的T波均為高鉀血症的特徵心電圖表現。該患者血鉀水平為7.2 mEq。

高鉀血症的心電圖表現：

①T波高尖、對稱，基底變窄，呈「帳篷狀」，以下壁和胸前導聯明顯；原來倒置的T波在高鉀血症時可轉為正向。

②QRS波群振幅降低，時限增寬，S波變深。

③ST段下移。

④P波振幅減低，甚至消失。

⑤可出現竇性心動過緩、竇性心律不齊、竇性停搏、各部位傳導阻滯、交界性心動過速、室性心動過速、心室自主心律、心室顫動等心律失常。

圖 2

一名缺血性心肌病患者，83歲男性，在院外發生心臟驟停。

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長QT間期和T波交替。

圖示為竇性心律。QT間期延長（800 msec），T波高度是交替的，這通常是尖端扭轉型室性心動過速（TdP）的前兆。T波交替是指T波的振幅、形狀或極性隨著心率逐漸發生改變。QT間期愈長，T波交替出現的幾率越高。進展性T波交替患者出現複雜性室性快速心律失常的發生率較高，出現心臟事件（暈厥或心臟驟停）的可能性較大。

圖 3

74歲男性，輕度痴呆，因意識混亂加重被送入急診室。服用的藥物有奧美拉唑、阿司匹林、辛伐他汀和洋地黃。平素無人照顧。

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心室傳導可變的交界性心動過速、心房顫動，高度提示洋地黃中毒。

心電圖示：無P波，基線不規則、起伏不定，提示房顫；QRS波群較窄，有時規律出現，有時成群出現；交界性心動過速，心室傳導可變，呈2:1、3:2、4:3、或6:5模式。上述心電圖表現高度提示洋地黃中毒，特別是在本例患者的臨床背景下。

洋地黃中毒發生交界性心動過速向室性心率過度的患者死亡率約為70%。停用洋地黃後，死亡率可降低至3%。可採用抗體（Digibind?）治療。

圖 4

32歲女性，因頭暈、出汗到急診室就診。身高5尺6寸，體重不超過100磅。

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尖端扭轉型室速（TdP）。

開始為竇性心律，隨後為寬QRS心動過速，心率接近200次/分。QRS波群形態和方向交替變化，竇性搏動的QT間期延長。該圖為尖端扭轉型室速。

尖端扭轉型室性心動過速（TdP）是多形性室速的一個特殊類型，因發作時QRS波的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電位線連續扭轉得名。TdP是一種較嚴重的室性心律失常，發作時呈室性心動過速特徵，QRS波的尖端圍繞基線扭轉，典型者多伴有QT間期延長。

圖 5

25歲男性，暴風雪中徒步旅行後出現嚴重咳嗽。

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偽差性室性心動過速。

該圖初看像室性心動過速。仔細看，你會發現尖銳的頓挫（↑）規律出現，頻率和心電圖開始和結束時的竇性心律相同。這些QRS是複合波，該圖為偽差性室性心動過速。偽差性心律失常是指心電圖在描記時因各種干擾因素所產生的貌似心律失常的圖形。

圖 6

54歲男性，主訴胸痛，患者將疼痛程度歸為9級（最高10級），使用藥物後疼痛緩解。緩解疼痛後複查心電圖，圖中可以看到何種危及生命的改變？

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Wellens綜合征。

心電圖示：心前區導聯（V3～V6）雙向T波及深倒置（紅框）。近期發生胸痛的患者出現這一心電圖表現時，臨床醫生應當高度懷疑左前降支（LAD）近段病變。

該患者的心肌酶檢查結果為陰性。然而，冠狀動脈造影顯示患者的左前降支近段幾近閉塞，隨後放置了支架。

圖 7

63歲男性，主訴頭暈目眩、心悸。患者低血壓，收縮壓為82 mmHg，同時伴有心動過速，心率110次/分。如何解析這張心電圖？

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心包積液造成心臟填塞。

心電圖示：各導聯低電壓，尤其是肢體導聯。同時可見電交替，在心前區導聯更為明顯，R波連續的振幅改變是由心包大量積液造成的心臟擺動引起的（紅、藍箭頭）。結合患者的生命體征和心電圖電交替，可以警示臨床醫生可能存在的心包積液及心臟填塞風險。

圖 8

17歲男性，心跳驟停。在給予胸部叩擊後由EMS送入急診室。患者在不小心被隊友擠壓到胸部後出現意識喪失。當時沒有觸及脈搏，給予了心肺復甦；5分鐘後EMS到達。心電圖所示為室顫，給予一次200 J 電擊，轉為竇性心律，意識恢復。在急診室時患者報告胸前疼痛，其他病史無特殊異常。

生命體征：心率106 bpm，血壓130/71 mmHg，呼吸28-30次/分，室內血氧飽和度83%，後非再呼吸吸氧糾正至98%，給予2L鼻管吸氧後為99%。體格檢查示僅胸部有些擦傷。

胸部X片示：輕度肺部通氣性下降；實驗室檢查心肌酶水平正常，胸部CT掃描顯示輕度肺部和肺門水腫，心臟超聲正常。再次心電圖檢查（下圖），患者心跳驟停的原因最可能是什麼？

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心臟震擊綜合征。

心電圖示：竇性心動過速，心率約為110bpm。心臟震擊定義為在非穿透性打擊胸部後瞬時出現的心臟驟停，既往無心臟病史或可見的胸骨、肋骨、胸壁或心臟形態學損傷。該病是一個排除性診斷，需除外藥物濫用、心肌梗死、電解質異常、長QT綜合征、肥厚型梗阻性心肌病等診斷。

不是所有的心臟震擊患者在受到重擊後都會出現室顫。以10-30毫秒的速度在心動周期T波峰值之前出現的重擊會誘發室顫。離子通道被激活內流，出現局部心室去極化和復極化提前，導致室性心律失常。如果是在其他心動周期時點出現的重擊，可能會出現其他類型的傳導異常，如心臟阻滯、束支傳導阻滯或一過性ST段抬高等。早期心肺復甦和使用自動體外除顫儀可以顯著提高生存率。

參考資料：

[1] Kyuhyun Wang. Life-Threatening Condition. Medscape（病例來源）

[2] 張海澄. 電解質紊亂與心電圖. 心電圖雜誌（電子版）2013年5月第2卷第2期

[3] Nainesh Gandhi. 7Can"t-Miss Life-Threatening ECG Findings. Medscape. Apr 1, 2015.

[4] Six Abnormal ECGs — Not All Are Cases of the Heart: Slideshow. Medscape.

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