認知行為治療精神疾病的療效述評
王純
副主任醫師、心理學碩士、醫學博士、醫學心理學博士後,碩士生導師。南京醫科大學認知行為治療研究所副所長、南京醫科大學附屬腦科醫院心境障礙科副主任。亞洲認知行為治療學會(ACBTA)委員、中德心理研究院中方常務理事、中國認知行為治療專業組織秘書長、中國醫師協會精神科醫師分會委員、中國艾利克森催眠研究院委員。
認知行為治療(cognitive behavior therapy, CBT)是一大類包括了認知技術和行為技術的心理治療方法的總稱,強調「認知、行為、情緒和生理」 之間的相互作用,通過認知重建和行為訓練等技術達到改善精神癥狀與非適應的認知和行為模式的一種結構清晰、短程、易操作的心理治療方法[1] 。
自20世紀50年代以來,大量證據表明CBT在精神疾病的治療中具有革命性成效,在臨床中逐漸得到重視[2-3]。越來越多的隨機對照研究(randomized controlled trial, RCT) 和薈萃分析表明,CBT廣泛應用於精神疾病治療,包括抑鬱障礙(major depressive disorder, MDD)、焦慮障礙(anxiety disorder,AD)、強迫障礙(obsessive compulsive disorser, OCD)、創傷後應激障礙(post traumatic stress disorder,PTSD)、雙相障礙(bipolar disorder,BD)、精神分裂症、軀體形式障礙(somatoform disorders, SD)、物質濫用(substance use abuse, SUA)、進食障礙(eating disorder, ED)、人格障礙(personalitydisorders,PD)[1-4]等,在中國人群中具有良好的適用性[5]。
一、CBT 的療效研究及評價
本文對CBT在精神疾病治療中的療效研究進行了匯總。療效研究中多用效應值d 來評估治療後臨床癥狀的改善程度以及顯著性,0.2～0.5是低效應,0.5～0.8為中度效應,0.8以上為高效應[6]。在一些小樣本研究中常用異質性指標g來評估療效,0.25～0.50為低效應,0.50～0.75為中效應,大於0.75為高效應[7]。
1.抑鬱障礙:自Beck的第一個研究開始,已有充分研究證明CBT是一種有效治療MDD且被多個指南推薦的治療方法。基於現有研究證據,MDD癥狀的緩解一般需要至少2個月的抗抑鬱藥物或至少8次的CBT治療,CBT與SSRIs類抗抑鬱葯療效相當[8]。Cuijpers等[9]對75個CBT治療MDD的療效研究分析,結果顯示大部分患者經過CBT治療效果顯著(g= 0.71,95% CI= 0.62～0.79),經過校正後療效仍顯著( 校正後g=0.53),比其他心理治療方法更有效,降低了MDD複發的風險,聯合治療療效更明顯。Flint等[10]薈萃了149篇文獻,得出CBT的平均效應值d = 0.58,平均有效率達53%。薈萃研究發現,SSRIs和CBT 治療MDD反映在17項漢密爾頓抑鬱量表的減分率上的治療療效分別為44.2%、45.5%, 複發風險接近, 風險比率RR 接近0.91,貝克抑鬱量表緩解率分別為40.7%、47.9%,二者風險比率值約0.98,兩組治療方法治療效果和複發風險相似[8]。
此外,認知治療(cognitive therapy, CT)、正念認知治療(mindfulness based cognitive therapy, MBCT)、認知心理教育(cognitive psychological education, CPE) 和行為干預(behavioral interventions, BI)等CBT亞型干預方法治療MDD 的平均緩解率達29%,能有效預防複發[11]。
2.焦慮障礙:薈萃分析和循證證據表明,CBT是治療AD的行之有效的方法,能夠預防和改善患者的焦慮情緒,包括DSM?IV診斷亞型的PTSD、廣泛性焦慮障礙(generalized anxiety disorder, GAD)、強迫障礙(obsessive-compulsive disorder, OCD)、驚恐障礙(panic disorder, PD)、社交焦慮障礙(social anxiety disorder, SAD)以及非特異性焦慮癥狀,60%的兒童和青少年接受CBT治療後癥狀及嚴重程度顯著減少,能保持較長時間的緩解[12-13]。
Erickson等[14]研究發現CBT 治療多種焦慮障礙,包括PD、OCD、SAD和PTSD等,經11個月的治療後療效達中高度以上(d= 0.75～1.50),可以維持6個月的緩解,甚至更長時間。Rector等[15]薈萃分析了RCT研究後發現CBT治療DSM?IV診斷的焦慮障礙亞型的效應值分別為: d(PD/AG)= 1.97, d(OCD)=2.03, d(GAD)=2.02, d(PTSD)=1.74,d(SAD)=1.16,總體平均效應值d=1.56。
(1) 社交焦慮障礙:多中心RCT和對照研究的隨訪結果發現,CBT治療SAD具有顯著的反應率和緩解率,尤其是CT和暴露治療(exposure therapy, ET)。RCT研究的薈萃分析表明,相比其他心理治療方法(d=0.55),CBT顯示出相對更佳的治療效應(d=0.70),緩解效達36%,但隨訪6、12月時與其他心理方法治療GAD的療效之間的差異無統計學意義;社交焦慮量表(social interaction anxiety scale, SIAS) 和社交恐懼量(social phobia scale, SPS)減分率反映的CBT治療GAD療效分別為d(SIAS)=0.86,d(SPS)=0.97,在2年、10年的隨訪中治療效果均保持平穩[16]。
(2) 驚恐障礙:CBT治療PD時,可以單獨使用CT、ET、BT或認知重建, 為保證治療效果需持續至少8周( 每周1次)。CBT可以提高PD患者的自我效能感、對災難化信念的知覺應對和對驚恐發作的應對能力。多中心RCT研究發現, 現實ET的反應率達446.0% ～49.7%, 漢密爾頓焦慮量表減分得出反應率48.6%,自我報告問卷和臨床評定量表反映的緩解率分別為45.7%和39.1%,58%的患者6個月隨訪時報告伴有更少的驚恐發作甚至不再發作[17]。經過11個月的CBT治療,PD患者癥狀的改變反映在驚恐癥狀嚴重程度量表上的效應d=1.36(95% CI=1.19～1.53),自我評估量表和焦慮嚴重指數量表的效應大小d分別0.40和0.68,從他評和自評不同角度顯示了CBT治療PD具有中度以上的效應,他評量表的效應值更大[18]。
(3)廣泛性焦慮障礙:薈萃研究發現CBT治療GAD具有明顯的療效,CT和元認知療法(metacognitive therapy, MCT) 可以顯著減少GAD患者擔憂的消極認知,50%以上的患者治療後可以恢復到正常水平;CT有效地減少病理焦慮(d=1.81),在治療12個月隨訪中表現出持續改善的作用,相比非CT心理治療組,組間效應d=0.63,顯示CT治療GAD具有更大的緩解效果[19]。對於不同年齡的患者,CBT治療成年人g=0.94(95% C=0.52～ 1.36), 老年人g=0.55(95% CI=0.22～0.88),均具有顯著療效[19-20]。
(4)強迫障礙:CBT目前被認為是治療OCD最有效的心理治療方法,包括暴露與反應阻止治療(exposure with response pre-vention, ERP)和CT,ERP是OCD治療的首選和金標準,應用更為廣泛。Mckay等[21]關於CBT治療OCD的療效綜述發現,總體治療緩解d=1.67,隨訪效果d=1.46,ERP治療緩解d= 1.58,隨訪效應d=1.47;現實ET治療緩解d=2.761,CT治療緩解d=1.13,CT與ERP的療效差異無統計學意義,但癥狀改善速度比ERP 慢。薈萃分析比較了CBT、藥物治療和聯合治療在兒童OCD治療中的療效,均可對強迫、焦慮、抑鬱及其他癥狀有所改善,d(CBT)=1.203,d(藥物)=0.745, d(聯合) =1.704[22]。Iniesta-Sepulveda等[23]針對兒童和青少年OCD的認知行為?家庭治療(Cognitive behavior-family treament, CBT-F) 的RCT和開放研究(oped trials)的薈萃結果表明,CBT治療OCD的療效d=1.46,家庭參與的平均效應d=0.51,分別具有52%和68.5%的解釋效力,充分證明CBT-F治療兒童和青少年OCD的有效性;相對於團體CBT療效(d=1.41),個別治療具有更大的效應d=2.43( 解釋效力為66%)。
(5)創傷後應激障礙:創傷聚焦的CBT( truma-focused cognitive behavioral therapy, TF-CBT)不僅可以明顯減少PTSD患者的創傷癥狀、抑鬱、焦慮和恐懼情緒、迴避行為,而且可以提高患者的認知能力和心理功能,常用的包括延遲暴露治療(prolonged exposure,PE ) 和圖式治療(schema therapy, ST) 等。TF-CBT治療PTSD 的療效研究發現,CBT(d=0.63) 和PE(d=0.51) 均具有中度以上的療效,其中d(兒童性虐)=1.12,d(學校創傷)=0.68。另一項研究同樣發現,TF-CBT 對於PTSD癥狀的改善g=0.67,對併發症狀抑鬱情緒(g=0.38)和行為問題(g =0.25) 的療效相對較小[24]。CT研究發現,經過1個月的治療後,24%的首發PTSD年輕人已經達到臨床治癒的標準,且可以維持至少6個月以上的更好的心理社會功能[25]。
3.雙相障礙:CBT作為BD患者藥物治療的輔助方法,能夠提高治療的依從性,減少複發。有研究認為,CBT 可以有效改善抑鬱癥狀,提高治療的依從性,促進心理社會功能的恢復,但對躁狂的癥狀的改善不顯著, g(抑鬱) = 0.14( 95% CI = - 0.62 ～ 0.90),g(依從性) = 0.69(95%CI = 0.43 ～1.10),g(功能全面評估) =0.22(95%CI =-0.15～0.59),g(躁狂) = -0.17(95%CI =-0.78～0.43)[26] 。Popovic 等[27] 綜述了通過極性指數(polarity index,PI) 衡量CBT 維持治療期對複發的預防效果,PI=1.0 表示治療在預防躁狂和抑鬱的療效相似,PI>1.0 表示治療具有較高的抗躁狂預防作用,PI
4.精神分裂症:英國臨床實踐指南針對精神分裂症的不同發展階段進行了CBT 治療的建議,精神病的CBT(cognitive behavioral therapy for people withpsychosis,CBT?P)對精神分裂症的陽性癥狀、陰性癥狀、情緒和焦慮癥狀的總體效應d = 0.40(95%CI =0.25～0.54)[28] 。CBT?P 對陰性癥狀的療效的薈萃分析結果顯示,精神分裂症癥狀緩解的綜合效應比較高(g =0.93,95%CI = -0.28～0.21),陰性癥狀的減少效應較小g =0.157(95% CI =-0.10～0.41)[29] 。儘管如此,CBT 對精神分裂症整體癥狀的療效仍受到質疑。
5.軀體形式障礙:CBT 在SD 治療中表現出明確的療效。薈萃分析發現CBT 治療SD 的療效g =0.95(95%CI =0.66～1.22),隨訪效果與最初治療的組間效應值g = 0.34(95%CI = 0.06 ～0.62),有效地緩解了患者的焦慮程度[30] 。RCT 研究發現了CT和ET 對SD 患者負性評價偏倚的效果。Weck 和Neng[31] 根據臨床量表減分率發現,經過CT 和ET治療,45.3%的患者達到臨床緩解,72.0%的患者癥狀有所改觀,12 月隨訪時反應率和緩解率分別達68.0%和54.7%,且CT 與ET 的治療反應率、緩解率上差異無統計學意義。Schwind 等[32] 重新審查了CT 和ET 的有效性得到了相似的結論,降低了軀體負歸因(g(CT) = 1.12,g(ET) = 1.03),增加了疾病正常化歸因(g(CT) = 1.27,g(ET) = 1.24),事後檢驗發現CT改變SD 軀體負歸因的療效與空白對照組差異有統計學意義(P
6.物質濫用:CBT,包括動機訪談( motivationalinterview,MI)、複發預防(relapse prevention,RP)、社區強化和應急管理(contingency management,CM)治療SUA,如吸煙、酒精、尼古丁和甲基類活性藥物具有顯著療效[33] 。Lanza 等[34] 比較了接納承諾療法(acceptance and commitment treatment,ACT) 與CBT治療物質濫用的監獄女性長達6 個月的療效,CBT相對ACT 更有效地降低了患者焦慮敏感性,而後續治療中ACT 療效相對更顯著,CBT 被證明在禁慾和預防複發等方面有更好的效果。
7.進食障礙:RCT 證據和治療指南推薦CBT 為一線治療ED 的有效方法,包括神經性貪食、神經性厭食和其他進食障礙[35] 。研究證據支持20 周( 每周1 次)的CBT 治療神經症貪食的成本?效益評估顯著提高,對飲食異常的認知和情緒的緩解率約達45%,1 年後複發率約30%,且通過調整規律的飲食習慣,可以更好地促進CBT 療效[36] 。CBT?E 治療後50%患者的身體情況、ED 癥狀、情緒癥狀和人格水平持續改善,自我效能感和治療依從性顯著提高,22 個RCT 研究發現複發風險低於61%[37] 。
8.人格障礙:Leichsenring 和Leibing[38] 綜述了相比其他心理治療方法和藥物治療,CBT 對邊緣性人格障礙和迴避型人格障礙的長期的平均效應d =1.0,持續15 個月治療的平均緩解率達59%。邊緣性人格障礙治癒困難,目前大多數治療方法都是CBT 的變體,特別是辯證行為治療( dialectical behavioral therapy,DBT),改善情感失調、衝動行為和認知?知覺癥狀;迴避型人格障礙經過CBT 治療的緩解率達40%。ST 在治療自戀型人格障礙中發揮重要作用, 涉及患者的創傷、依戀、成癮及強迫模式[39] 。強迫型人格障礙的個案研究和縱向研究結果顯示,CBT,包括CT 和DBT 是最佳的治療方法,自尊和苦惱程度的扭轉等預示著治療效果[40] 。
二、療效研究的總結與CBT的新近發展
循證依據支持CBT 是諸多常見精神疾病治療的一線治療方法或藥物的輔助治療,具有廣泛的適用性和可接受性,能夠提高患者的長期療效、依從性和生活質量,對預防複發具有明顯的作用。以上談的精神疾病因大量循證證據的支持已成為CBT在精神疾病治療中最常見的適用範圍。從20 世紀50 年代開始西方醫學界興起的循證標準,是CBT 能夠從眾多心理治療方法中脫穎而出成為主流的原因之一,CBT 循證研究帶來的心理治療循證導向的發展,也推動了近20 年來其他心理治療方法對療效研究的重視和心理治療領域的科學發展。
傳統CBT 主要通過作用於認知和行為起效,隨著CBT 第三代浪潮的興起,越來越多的證據支持以MBCT、MCT、ACT、DBT、行為激活(behavioral activa?tion)、認知行為分析系統(cognitive behavioral analy?sis system of psychotherapy) 和功能分析性心理治療(functional analysis psychotherapy,FAP) 等為代表的更多針對情緒等工作的第三代CBT 對精神疾病的干預效果,並集中於心理社會功能的恢復[41] 。新技術輔助的CBT 已經發展成為一種新穎的治療方式。網路CBT( internet?delivered cogntive behavior thera?py,ICBT), 尤其是計算機化的CBT( computerizedCBT,CCBT)以自助的方式通過人機對話實施治療,薈萃分析和RCT 表明ICBT 的短期療效具有循證證據,包括MDD、SAD、PD、OCD 的情緒和軀體癥狀,其遠期療效還須進一步研究[42] 。虛擬現實( Virtualreality,VR)[43] 輔助的CBT 通過虛擬現實暴露和癥狀誘發治療精神疾病, 薈萃分析發現VR?CBT 對MDD、AD、SUD、進食障礙和精神分裂症等有較好的療效[44] 。2010 年以來, 神經科學為基礎CBT(neuroscience?informed CBT, nCBT) 為CBT 的發展注入了新的活力,成為CBT 的第四代浪潮,也進一步體現了CBT 以疾病的精神病理學進展為基礎的科學特徵。
三、CBT 存在的問題與未來展望
儘管如此,尚存在一些問題:CBT 並不能作為所有精神疾病的首選治療方法,如精神分裂症;CBT 並不是對所有患者都有明顯的效果,需要根據患者的個體差異進行個性化方案設計;不同的研究分別採用不同的測驗工具,很難直接比較CBT 對不同疾病或亞型的相對效果;精神疾病多為慢性、易複發、長程的疾病,在不同病程、不同階段需採取不同的臨床策略和管理方法,CBT 在這些過程中的作用仍需細化;CBT 的不同技術和分支,在不同的疾病、問題和病程中需要有不同的組合,以達到最佳效果。
在未來的研究和發展中,需要根據不同的疾病群、患者的個體特徵、疾病的嚴重程度、不同階段和條件的限制等有選擇地對治療方法、形式、流程的細節進行精細研究,旨在推進臨床策略的不斷發展和發揮治療的最大效果。同時,精神疾病之間存在共病,如抑鬱共焦慮、雙相共人格障礙等,表明它們有共同的心理和生理上的脆弱性,未來的研究需要進一步了解、利用和針對這些共同的機制,進行CBT策略制定。最後,目前多數高質量研究來自英美國家,由於衛生服務系統和文化背景的差異,需要發展更適合中國情況的本土CBT 治療方案。
另外,療效研究和臨床實踐之間存在差距,臨床研究往往遵循治療手冊,嚴格按照操作規範,也由具有良好資質的治療師進行。而臨床實踐中實施的CBT,方法技術的規範性、不同治療師之間的一致性,均有待進一步提高。未來,需要加強和普及現有從業人員的技術訓練、考核,完善CBT 治療師資質認證標準和監管系統,提高CBT 系統訓練在高等學校教育和職業規範化培訓體系中的地位和水平,方可減少CBT 研究效果和實踐水平之間的差距,真正實現CBT 對精神疾病患者治療應有的療效。
本文發表於:
王純,焦凱麗,張寧.認知行為治療精神疾病的療效述評[J]. 中華行為醫學與腦科學志,2018,27(2)DOI:10.3760/cma.j.issn.1674?6554.2018.02.002
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