膿血便-發熱-巨細胞病毒性結腸炎

病歷摘要

患者女，22歲，因"腹瀉、腹痛伴發熱6周"於2016年8月9日入住北京協和醫院消化科。患者2016年6月中旬密切接觸"細菌性痢疾"感染者後出現腹瀉，為膿性鮮血便，2～3次/d，每次100～200 ml，伴里急後重，無畏寒，未測體溫。自服諾氟沙星2 d無效，膿血便增至5～6次/d，伴全腹瀰漫性隱痛，發熱，體溫最高38.7 ℃，無畏寒、寒戰。7月21日於外院查白細胞計數12×109/L，中性粒細胞比例80%；糞便常規：白細胞2～4個/高倍鏡視野，紅細胞滿視野/高倍鏡視野，潛血陽性；結腸鏡見距肛門20 cm處腸腔狹窄，乙狀結腸糜爛、局部潰瘍，伴出血和膿性分泌物。先後予依替米星、左氧氟沙星及頭孢類抗生素靜脈輸液2周無效，考慮"潰瘍性結腸炎"，予甲潑尼龍靜脈輸液80 mg/d治療3 d，大便次數增至10次/d，腹痛及發熱同前，遂收入我院。患者體質量下降15 kg，否認反覆口腔潰瘍、關節腫痛、虹膜炎及皮疹等。既往史、個人史及家族史無特殊。入院查體：體溫37.6 ℃，心率109次/min，淺表淋巴結未捫及，雙肺呼吸音清，未聞及心臟雜音，腹軟，臍周及下腹部壓痛，無反跳痛、肌緊張，腸鳴音5次/min。輔助檢查：白細胞計數10.08×109/L[(4～10)×109/L]，血紅蛋白82～66 g/L(110～160 g/L)，單核細胞計數0.75×109/L[(0.12～0.8)×109/L]。糞便常規＋潛血：紅色糊狀便，白細胞滿視野/高倍鏡視野，紅細胞大量/高倍鏡視野，糞便潛血陽性。紅細胞沉降率26 mm/1 h(0～20 mm/1 h)，超敏C反應蛋白24.67 mg/L(0～3 mg/L)，血白蛋白26 g/L(35～50 g/L)，血鉀3.4 mmol/L(3.5～5.5 mmol/L)，糞便細菌培養及痢疾培養、糞便找寄生蟲、真菌塗片及培養均陰性，糞便難辨梭菌培養及毒素測定均陰性。抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗中性粒細胞胞質抗體均陰性。血布氏桿菌凝集試驗、肥達外斐試驗均陰性，血EB病毒DNA定量陰性。巨細胞病毒(CMV)DNA 2 800拷貝數/ml，CMV-IgM陰性。血淋巴細胞亞群：CD4＋T淋巴細胞計數552個/μl (561～1 137個/μl)，CD8＋T淋巴細胞計數611個/μl(404～754個/μl)，CD8＋CD38＋/CD8＋為93.8%(32.4%～57.4%)。腹盆增強CT：全結腸、直腸腸壁瀰漫增厚伴黏膜面異常強化，考慮感染性病變可能性大(圖1)。灌腸後結腸鏡檢查：進鏡至降乙交界，乙狀結腸、直腸黏膜瀰漫性充血、糜爛及深淺不一潰瘍，血管紋理模糊，局灶可見穿鑿樣或蟲蝕樣潰瘍(圖2)。結腸鏡病理：直腸黏膜急慢性炎，腺體結構紊亂，可見隱窩膿腫；CMV免疫組化陽性。

圖1 腹盆增強CT　A：全結腸腸壁增厚，可見"靶型征"；B：直腸腸壁瀰漫增厚伴黏膜面異常強化

圖2 治療前結腸鏡示直腸、乙狀結腸黏膜瀰漫性充血、糜爛及深淺不一潰瘍，血管紋理模糊，蟲蝕樣潰瘍()

圖3 治療後結腸鏡示直腸黏膜修復期改變，表現為增生性結節、炎性息肉，多發白色瘢痕

入院後考慮感染性腸炎可能，予厄他培南1 g每日1次和甲硝唑0.5 g每日2次抗感染，同時輔以美沙拉嗪、腸道益生菌及蒙脫石散治療，患者腹瀉、發熱較前改善。另患者CMV-DNA陽性，組織病理學證實CMV感染，考慮CMV結腸炎診斷明確，予更昔洛韋0.25 g每日2次抗CMV病毒。1周後體溫恢復正常，腹瀉、腹痛明顯好轉，炎症指標降至正常，複查CMV-DNA陰性。逐漸給予要素膳食，2周後調整靜脈抗生素為口服甲硝唑(療程2周)，3周後患者大便2～3次/d，以黃色糊狀便為主、偶為少量血便。出院後患者繼續口服美沙拉嗪、腸道益生菌治療，腹瀉、腹痛完全緩解，體溫正常，炎症指標正常，2個月後複查CMV-DNA陰性，結腸鏡示升結腸至乙狀結腸瀰漫性黏膜修復期改變，表現為增生性結節、炎性息肉，可見多發潰瘍白色瘢痕，直腸可見多發白色潰瘍瘢痕，少許黏膜充血灶(圖3)。最終診斷：感染性腹瀉、巨細胞病毒性結腸炎，合併細菌感染可能。

診治難點

感染性腹瀉與初髮型潰瘍性結腸炎(UC)往往鑒別診斷困難，特別是在無明確病原學證據的情況下。

巨細胞病毒感染性腸炎往往缺乏特徵性的內鏡表現，多發生於免疫功能抑制的患者。

感染性腹瀉常為混合性感染，由於病原學的檢查手段尚有限，臨床實踐中感染性腹瀉的確診需要綜合臨床表現、治療效果及疾病轉歸來判斷。

啟示

對於擬診感染性疾病的患者，應重視流行病學病史的採集。

在疑診UC的診治中，應始終將感染性腸炎列入診斷及鑒別診斷的要點，包括CMV腸炎、艱難梭菌感染導致的偽膜性腸炎等。

不合理的足量的糖皮質激素的使用可能會給疾病的診斷帶來困難，亦有可能導致病情遷延、治療困難。

分析與討論

患者青年女性，慢性病程，進行性加重，發病前有"細菌性痢疾"患者接觸史，臨床表現為膿血便、里急後重、中度發熱、明顯的消耗癥狀，輔助檢查提示炎症指標升高，中度低白蛋白血症，腹部影像學提示感染性病變可能，結腸鏡提示結直腸連續性病變，多發潰瘍，部分為穿鑿樣、蟲蝕樣潰瘍，血清CMV-DNA陽性且結腸組織病理CMV免疫組化陽性，足量激素治療短期內無效，抗CMV治療及經驗性覆蓋厭氧菌及G－桿菌治療後有效。最終確診CMV結腸炎，合併細菌性結腸炎可能性大。

該病例診斷及鑒別診斷思路如下：(1)感染性腹瀉：發病前有"細菌性痢疾"患者接觸史，以膿血便樣腹瀉、腹痛伴發熱起病，檢查示外周血白細胞升高，中性粒細胞為主，單核細胞為正常上限水平，糞便常規可見紅、白細胞，此為支持點。但患者病程偏長，除了CMV-DNA陽性外其他病原學檢查均陰性，喹諾酮類抗生素治療無效，此為不支持點。然而，許多感染性腹瀉常表現為慢性腹瀉，病情遷延。能導致慢性腹瀉的病原體首先為寄生蟲，如溶組織內阿米巴、賈第鞭毛蟲等；其次為福氏志賀菌、結核桿菌等，但本例患者均未找到相關病原學證據；再次為病毒感染，如CMV結腸炎。CMV結腸炎的診斷是基於以下方面：具有腹瀉、腹痛、里急後重等臨床癥狀；內鏡下可見潰瘍或糜爛；以及病原學診斷如CMV IgM抗體、CMV PP65抗原、CMV-DNA的檢測和組織學檢查；組織病理學主要表現為組織破壞，金標準為HE染色見多核巨細胞和病毒包涵體，但因其敏感度較低，常需結合免疫組化等做出綜合診斷。本例患者血清CMV-DNA陽性，結腸鏡黏膜病理CMV免疫組化陽性，最終確診為CMV結腸炎。(2)UC：初髮型常表現為反覆腹瀉及黏液膿血便、腹痛、里急後重，伴或不伴不同程度的全身癥狀如發熱、消瘦、貧血。本例患者臨床上與UC初髮型極難鑒別。但其靜脈使用足量激素治療3 d後病情加重，且追加腸鏡病理CMV免疫組化為陽性，後續抗病毒治療有效，均為不支持點。但有研究表明合併CMV感染的UC易出現激素抵抗，因此初髮型UC不能完全除外。(3)慢性缺血性腸病：因腸道供血不足而出現腹痛反覆急性發作，進食後明顯，常伴厭食及體重減輕；影像學發現腸系膜血管粥樣硬化斑塊對診斷有提示作用；血管造影為金標準，可明確是否存在血管狹窄。但患者為青年女性，無缺血性腸病的危險因素，且腹盆增強CT未見明顯腸系膜血管狹窄及血栓的提示，故暫不考慮。(4)淋巴瘤：結直腸淋巴瘤可表現為腹痛、顯性或隱性出血、腹瀉等癥狀，影像學可見局部黏膜結節、息肉樣腫塊、黏膜皺襞增厚、結腸外腫塊或環形增厚等；內鏡下可見瀰漫性黏膜結節、伴硬結和潰瘍的結腸炎樣改變，或者伴或不伴潰瘍的腫塊；確診需依賴病理。結合患者腸鏡病理組織學及後續治療反應，淋巴瘤可除外。(5)其他疾病，譬如系統性血管炎、藥物等，暫無證據支持，可除外。綜上，患者存在明確CMV結腸炎，但該診斷可能無法解釋病情全貌。

CMV屬於皰疹病毒科、DNA病毒，人類是其唯一宿主，人群中的感染極為普遍，但通常為隱性感染。感染後，多數人無癥狀，或僅引起單核細胞增多症。但仍有些危險因素可引起CMV顯性感染，如在使用免疫抑製劑者等免疫低下人群中，CMV可逃避宿主免疫監視而重新激活，引起血小板減少、溶血性貧血、心肌炎、間質性肺炎等。CMV感染者年齡越大CD8＋T淋巴細胞擴增得越多，但其中功能完整的細胞比例減少，且擴增至某一節點時即出現CD8＋T淋巴細胞總計數減少，甚至CD4/CD8比例倒置，從而出現CMV再激活。亦有研究表明在1個月內使用激素或輸注紅細胞為免疫功能正常者患CMV結腸炎的獨立危險因素。本例患者在病程中曾使用足量糖皮質激素靜脈治療3 d，或許會對患者的免疫功能狀態造成一定的影響，可能為CMV結腸炎的誘發因素之一。

本例患者屬於免疫功能正常者。近年的數據表明免疫功能正常者合併CMV感染的報道有所增加。免疫功能正常者發生CMV感染時常無癥狀，具有自限性，無需抗病毒治療；出現CMV結腸炎者極為罕見。一項回顧性研究發現：此類患者常見主訴為腹瀉、發熱和腹痛，其中73%有顯性或隱性消化道出血；血清學有CMV IgM陽性，病理組織學發現伴包涵體形成的結腸炎。最常見的內鏡下表現為：邊界清楚的潰瘍(50%)、潰瘍浸潤性改變(25%)及假膜形成(25%)。一旦確診CMV結腸炎，應儘快抗病毒治療，但尚無此類患者抗病毒治療的指南意見。有回顧性研究表明對其使用更昔洛韋經驗性抗病毒治療的有效中位療程為14 d。而對於免疫缺陷患者合併CMV腸炎時，療程為3～6周或直至癥狀和體征消失。本例患者的臨床表現及內鏡下表現與上述文獻報道相符，臨床實踐中給予患者2周的更昔洛韋治療，患者癥狀完全消失。

儘管CMV結腸炎可解釋患者的臨床癥狀、治療後轉歸，但結合患者發病前有密切的"細菌性痢疾"患者接觸史，入院治療初期給予經驗性抗生素治療部分有效，且患者腸道潰瘍明顯、黏膜病變重，均提示存在細菌性腸炎的可能性較大。遺憾的是，未能通過糞便病原學、血清及腸組織病原學檢查明確某一類型細菌感染的充足證據。本例患者的診斷尚不能完全除外UC。初髮型UC與感染性腸炎是對慢性膿血便患者鑒別診斷中的難點，前者尚缺乏診斷的金標準，而後者較難獲取病原學檢查的金標準。本例患者UC可合併CMV結腸炎、腸道感染導致疾病遷延，且出現糖皮質激素抵抗的風險增加。然而回顧患者病情及轉歸，如為初髮型UC重度活動患者，僅予抗CMV、經驗性抗生素治療及美沙拉嗪治療，而不加用足量糖皮質激素等免疫抑制恐難以控制病情，故初髮型UC診斷不成立。需要對該患者密切隨訪，進一步除外UC。

在慢性膿血便患者的接診過程中，臨床醫師應重視流行病學史的採集，緊密圍繞感染性腸炎、UC初髮型等進行診斷及鑒別診斷，重視機會性感染病原體的檢查；對於確診CMV結腸炎的患者，應充分評估機體的免疫功能，尋找有無造成免疫功能缺陷的危險因素，合理地抗病毒治療，改善患者預後。

轉自：中華醫學網

來源：中華醫學雜誌. 2018,98(11) : 867-869.

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