後放療時期，了解一下放射性腸炎

張女士三年前被診斷為宮頸癌II期b。這個病早已不是事兒，張女士很快就做了放化療，恢復了健康。這些年來她該吃吃，該喝喝，正滿世界撒歡兒，忽然有一天腹痛難忍，連忙來到醫院求診。該不是腫瘤複發了吧？張女士非常擔心。

經過放療科醫生仔細檢查，確診她是因放射性腸炎引起的腸梗阻。一聽不是複發，張女士的心落回了肚子里。可是放射性腸炎又是啥？她表示有點蒙圈。

對於放射性腸炎，不僅患者蒙圈，有的大夫也蒙圈，如何判斷不是腫瘤的複發和轉移呢？為此，北京協和醫院放射治療科的主任張福泉教授和苗政博士應邀和我們詳細聊聊放射性腸炎到底怎麼回事兒。

放射性腸炎是指針對盆腔、腹腔、腹膜等位置的惡性腫瘤進行放射治療而引起的腸道炎症性病變。它可以發生在腸道的任何部位。根據累及範圍的不同，可分為放射性直腸、結腸、小腸炎。眾多文獻報道的發生率相差較大，約在2%—15%，主要原因是放療技術、照射劑量、照射範圍等因素存在很大差異。

早期表現：多在放療2-3周左右出現，個別人甚至可能在放療數小時後即出現。主要的表現為腹痛、腹瀉、便次增多、膿血便和里急後重。嚴重時，還可能會出現水、電解質紊亂和循環衰竭。

晚期表現：一般在放療後3個月以後出現。因病變部位不同，表現亦不相同。如放射性小腸炎，以吸收不良、慢性腹瀉為主要表現，可出現慢性營養不良。若腸道出現狹窄，則可能間斷出現腸梗阻癥狀。放射性結腸、直腸炎主要表現為腹瀉、腹痛、便血、黏液便及里急後重，嚴重的患者還可能出現瘺道、腹腔或盆腔膿腫及腹膜炎等。

為什麼放療會導致腸損傷？

目前具體機制尚不完全清楚，但有幾個事件在其中發揮了重要作用。

首先，射線是通過產生電離輻射、破壞腫瘤細胞的DNA來起到治療作用的，而腸道黏膜細胞更新較快，DNA合成也比較旺盛，因此在放射線照射範圍內的腸道細胞會受到較大影響。特別是作為腸道細胞更新主力軍的腸道黏膜幹細胞，治療中受到抑制，影響了黏膜的更新，導致腸道黏膜發生病變。其次，射線會影響腸道黏膜下小動脈的血管內皮細胞。這些細胞對放射線非常敏感，一旦出現損傷，可能會形成閉塞性血管炎，也就相當於掐斷了供應腸道細胞營養和氧氣的途徑，細胞當然就會出現糜爛、潰瘍。再次，損傷後的腸壁組織會產生多種生長因子、成纖維細胞，又會導致腸道纖維化、腸道狹窄，甚至出現穿孔等病變。這幾種因素互相影響，甚至可能形成惡性循環，造成病變遷延不愈、愈加嚴重。

放射性腸炎的危險因素有哪些？

放療過程中，僅有一部分患者會出現放射性腸炎，是否存在一些原因，導致放射性腸炎容易發生呢？的確，有一些因素與腸炎的發生有密切聯繫。

放射劑量：當總照射劑量在30Gy以下時，發生放射性腸炎的概率很低，當放射劑量超過50Gy後，概率會明顯升高。而一般腫瘤的治療劑量都需要達到50Gy以上，因此，照射靶區周邊的腸道出現損傷的概率是比較大的。有研究認為，盆腔照射中，發生急性腸道反應的概率達到80%。

腸道位置：不同部位對放射的耐受程度不同。小腸比結直腸對放射的耐受性差，但由於腸蠕動使小腸不斷改變位置，避免了連續照射，小腸損傷反而相對較少。直、結腸位置相對固定，而且在大多數婦科腫瘤治療中，需採用腔內照射，導致結、直腸所接受的劑量更高，更容易發生腸損傷。

同步化療：同步化療中，藥物對腸道也會產生影響，與放療疊加後，導致腸道損傷更加嚴重。

其他因素：如有腸道粘連、基礎腸道疾病、消瘦等，均可能增加放射性腸炎的風險。

如何診斷放射性腸炎？

首先是要有明確的射線接觸史，並超過一定的劑量閾值。首先，需回顧患者的放射治療記錄，確定放射劑量和放射範圍，明確可能受到過量放射暴露的具體腸段。其次，需要進行相應的影像學檢查和相關實驗室檢查。將獲得的資料進行綜合分析，相互印證，從而獲得診斷。

需要提醒的是，放射性腸炎的一些表現與腫瘤的複發、轉移非常相似，鑒別非常困難。特別是放療後數年才出現的癥狀，在做診斷時需要特別謹慎，建議取病理明確診斷後，再指導下一步的治療。

放射性腸炎該如何治療？

主要以內科保守治療和支持治療為主。

出現急性放射性腸炎時，一般無須終止放療。可通過調整飲食減輕癥狀，如避免食用刺激性、粗纖維類食物等。根據臨床表現可以服用一些對症處理的藥物，如止瀉、止血、緩解痙攣類的藥物，中醫藥在臨床中也可發揮一定的療效。

腸道益生菌可直接或間接作用於腸道黏膜上皮，增強腸道屏障功能及調節免疫系統，在放射性腸炎的預防和治療中均發揮重要作用。

氨基水楊酸類藥物在炎症性腸病的治療中獲得了良好的效果，在放射性腸炎的急性期，也能夠起到一定的治療作用。

腸黏膜保護劑，如蒙脫石散、硫糖鋁等，可在腸道黏膜表面形成保護膜，促進腸道黏膜上皮的修復。

當出現狹窄、梗阻、穿孔、腸瘺及腹腔膿腫，經內科治療無效時，就需要外科手術了。

如何預防放射性腸炎的發生？

最主要的就是改進放療技術。進入新世紀以來，放療技術得到了長足發展，以調強放射治療（IMRT）為代表的精準放療技術成為主流。該技術無論在靶區適形度還是正常組織的保護上，都較以往的三維適形放療有明顯優勢。而隨著TOMO、質子放療等新技術的運用，放療的副反應會進一步降低。

在放療中也可以使用一些藥物來進行預防。以氨磷汀為代表的放射防護劑，可以清除放療引起的氧自由基，從而保護正常組織，並且不會影響放療效果，能夠起到一定的預防作用。之前提到過的腸道益生菌、氨基水楊酸類藥物等，也對防範放射性腸炎有幫助。

放療技術的廣泛運用使得放射性腸炎越來越被人們所重視。相信隨著對其認識的不斷深入，對它的預防和治療手段也會越來越豐富，在延長生命的同時，生活質量也同樣提高。

文/陳明雁（北京協和醫院）

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