案例104 《護理記錄》未記載術前抗生素給藥方法，患者術後感染，醫院賠償1萬元

原告：患者

被告：某三甲醫院

一、診療經過

2015年3月9日，患者因腰部伴雙側臀部疼痛不適2年入住被告醫院治療。入院初步診斷為：椎間盤源性腰痛；糖尿病數年未行相關治療。2015年3月11日，被告醫院為患者行「腰椎間盤造影，亞甲藍注射術」治療，術後予頭孢類預防感染等對症治療。2015年3月12日，患者辦理出院手續。2015年6月23日，患者因「腰痛伴雙下肢疼痛4個月」到其他醫院住院治療。2015年10月9日，患者辦理出院手續。出院診斷：腰椎術後感染待查；腰椎間盤突出症；腰椎退行性骨關節病；高血壓病；糖尿病。之後，患者與被告醫院產生醫療糾紛。

二、司法鑒定

審查法院送檢病歷材料，《臨時醫囑》記載：「注射用頭孢西丁鈉2g術」。說明此時醫方對患者存在「糖尿病數年未行相關治療」的既往病史的的重視，對可能手術部位感染有著充分的預見。但是，醫囑執行階段，手術室《護理記錄單》，未見注射用頭孢西丁鈉2g術中給藥方法等記載。故不能證明預防應用抗生素的給葯的時機、給藥方法、給葯濃度符合《抗菌藥物在圍手術期預防應用指南》關於」預防應用抗生素的方法「的規範要求：1.給葯的時機極為關鍵，應在切開皮膚（黏膜）前30min（麻醉誘導時）開始給葯，以保證在發生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度（﹥MIC90）。不應在病房應召給葯，而應在手術室給葯。2.應靜脈給葯，30min內滴完，不宜放在大瓶液體內慢慢滴入，否則達不到有效濃度。醫方手術室《護理記錄單》等未見注射用頭孢西丁鈉2g術中給藥方法等記載，不能證明預防應用抗生素的給葯時機、給藥方法、給葯濃度，不符合《抗菌藥物在圍手術期預防應用指南》關於「預防應用抗生素的方法」的規範要求，醫方存在醫療過錯。

三、法院判決

判決醫院承擔輕微責任，共賠償1萬餘元。

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