她——為何被誤診為「肺癌」？

最新 04-07

陽光總在風雨後

都是夜歸人

許美靜

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經歷了風風雨雨，魏春華醫生今天很開心，正像歌中唱到的「陽光總在風雨後」，儘管春天有風雨，但夏天總會來的，陽光總會燦爛的。魏春華醫生特別珍惜醫生這份職業，今天就和大家分享我最近的一份醫生筆記吧。

幾天前的下午，熟人領來了一家人，其中的姑娘臉紅紅的，神態很焦急。熟人悄悄的告訴我，這個姑娘在當地診斷肺癌了，要求她做氣管鏡或者肺穿刺，家人都很緊張，姑娘自己嚇壞了，這不，一家人都來了。

正說著，姑娘的媽媽就拿出了胸部CT片子，仔細一看很像是左肺的痰栓（痰液堵塞氣管造成）。我們馬上問了幾個問題：

醫生：您女兒過去有哮喘嗎？

媽媽：有啊！她9歲那年因為頭上生虱子，給她頭上噴了點滅害靈，沒想到就得了哮喘，吃藥、打針、脫敏，治了好幾年，到15-16歲的時候就基本不犯了。

醫生：這次是怎回事啊？

姑娘：2月3號感冒了，開始咳嗽、喘息，還有發燒，用了感冒藥退燒了，但是咳嗽、氣喘一直不好，還越來越重。3月14號去當地醫院住院，打了抗菌素還用了治哮喘的孟魯司特鈉，但病情始終不緩解，咳嗽、喘息越來越重，痰很黏、咳不出來還有有點帶血絲。最後當地醫院會診考慮肺腫瘤，建議做氣管鏡或者肺穿刺。

聽完這些回答，結合她胸部CT的表現，我們心中大體有了思路，大膽的告訴她：放心，不是肺癌，你可能是一種表現特殊的哮喘。姑娘和家人的臉色立即陰轉晴。

姑娘住下了，我們給她查了血常規：嗜酸粒細胞：0.9%，不支持，但我們考慮姑娘在院外可能用藥，影響了檢查結果。接下來的總IgE檢查2397IU/mL，超出正常值高限20多倍，有力的支持了我們的診斷。痰塗片也很給力，找到了真菌孢子和菌絲。

我們的診斷：變態反應性肺麴菌病（ABPA）

經過兩天小劑量靜脈用激素、肺部超短波電療、高壓氧療，姑娘的咳嗽、喘息癥狀都消失了，複查胸部CT也有了明顯好轉。

今天下午查房，見姑娘心情很好，和姑娘聊天。我們又問了幾個問題：

醫生：你幹什麼工作的？

姑娘：我是做辦公室工作的。

醫生：接觸發霉的東西嗎？

姑娘：不太多，但是經常要接觸檔案，都是有灰塵，有的霉味很大。不過，我想起來了，我宿舍里很潮濕，有一次我發現枕頭髮霉了，當時沒覺得怎麼不舒服，但以後總感覺嗓子不舒服、咳嗽，後來就喘起來了。

姑娘的病根找到了，原本有支氣管哮喘，接觸在潮濕環境，導致了真菌過敏，引起了變態反應性肺麴菌病。

姑娘的病還在恢復中，我們相信經過治療她一定會有一個輕鬆的呼吸，下面就和大家談談變態反應性肺麴菌病。

變應性支氣管肺麴黴病(allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA)是機體對寄生於支氣管內麴黴菌（主要是煙麴黴菌）產生的變態反應性炎症。

癥狀：ABPA以兒童與青年人多發，患者常有哮喘或其他過敏性疾病史，兒童期間容易發病，大多表現為激素依賴。最常見癥狀為喘息，急性發作時可有發熱、咳嗽、頭痛、全身不適、咳白色或粘液泡沫痰，可有金棕色或墨綠色膠腖樣痰栓，部分患者出現咳血。慢性期除有肺纖維化導致的呼吸困難、全身乏力和紫紺等癥狀外，還可出現支氣管擴張合併感染的癥狀。體檢時兩肺可聞及哮鳴音，病程長的有肺氣腫徵象、杵狀指(趾)和持續發紺等表現。由於表現為咳喘的癥狀，很多人一直以哮喘治療，但發現僅僅吸入激素等治療常常沒有效果，對口服激素效果好。

胸部CT：急性期的肺浸潤可呈一過性、持續性，以肺上葉為多見。一過性改變主要為肺浸潤、粘液填塞、或病變氣道內的分泌物所致，表現為牙膏征、雙軌征和手套征。慢性期可表現為永久性改變，包括中心性支氣管擴張，常為近端支氣管呈柱狀或囊狀擴張，遠端支氣管可正常，這種特徵性的中心性支氣管擴張對診斷ABPA有重要意義。後期改變可有空腔形成、局限性肺氣腫、上葉肺不張以及肺纖維化等表現。很多人被誤診為結核、肺癌、肺炎、支氣管擴張等。

化驗檢查：ABPA患者痰液檢查塗片可發現麴黴菌菌絲，培養麴黴菌生長。但是大部分ABPA患者痰培養麴黴菌呈陰性。外周血嗜酸性細胞增高。血清總IgE水平升高>1000ng/mL（我們這個患者將近3000）。另外，血清抗煙麴黴沉澱抗體90%以上患者可呈陽性反應。血清特異性抗煙麴黴IgE、IgG抗體增高2倍以上有臨床意義，可視為疾病活動的敏感指標。

ABPA治療：

主要目的是保護氣道和肺組織的正常結構及功能，包括控制急性癥狀、抑制機體對Af抗原的變態反應、在Af定居於氣道內前將其清除等。目前ABPA患者主要依靠藥物治療。

1.口服糖皮質激素　目前它是ABPA的基本治療措施。早期的研究發現，應用糖皮質激素可減少肺部浸潤，控制支氣管痙攣癥狀，減少痰量。此外還可起到降低外周血嗜酸細胞計數和血清總lgE水平的作用，但發作時短期應用糖皮質激素不能阻止此病的複發。

臨床較常用的口服糖皮質激素治療方案為：(1)發作期予潑尼松(0.5 mg·kg-1·d-1)口服2周（有時需要更長的療程以完全消除肺部浸潤影）；(2)其後改為同樣劑量隔日口服，持續3個月；此後潑尼松逐漸減量至停葯，減量過程應至少在3個月以上；(3)在影像學檢查證實清除最初的肺部浸潤影后，每3個月複查胸片1次，並隨診2年，後改為每6個月複查1次，再隨診2年。如無複發，改為每年複查1次；(4)從治療開始每月複查血清總IgE 1次，通常血清總IgE水平在治療2個月後至少下降35％，在治療6個月後達平台期（血清總IgE明顯升高多提示疾病複發，即使無癥狀也應加用口服糖皮質激素)，如連續觀察2年，無複發證據可改為每2個月複查1次；(5）每年複查1次肺功能，並隨診2年。

2.吸入糖皮質激素治療　學者們嘗試改變治療策略、應用吸入糖皮質激素來控制ABPA中的炎症反應，並減少口服激素的副作用。

3.抗真菌藥物的應用抗真菌藥物可通過殺滅氣道內的真菌，降低機體的抗原負荷，從而減輕機體發生的變態反應。近年來伊曲康唑在治療ABPA中頗受青睞，有報道伊曲康唑口服6個月以上多可起到減少口服糖皮質激素用量、降低血清總IgE水平及改善肺功能等療效。

4 我們的特色治療：

（1）超短波肺部電療：可以促進肺部炎症吸收及痰栓消失，迅速改善癥狀，減少口服激素用量及時間。