家庭醫生，離中國有多遠？

最近一段時間，家庭醫生在中國大陸火了。火的不是這份職業，而是與之相關的一些目標和數據。「到2020年，各地要力爭實現讓每個家庭擁有一名合格的簽約醫生，每個居民有一份電子化的健康檔案。」這是中國衛生工作的既定目標之一。在此之前，有媒體援引中國相關機構發布的數據稱，「中國超5億人有了自己的家庭醫生」。截至2017年11月底，家庭醫生的人群覆蓋率超過35%，重點人群覆蓋率超過65%。何謂「家庭醫生」？5億人有了家庭醫生是如何計算的？家庭醫生能否簽而有約等問題引發熱議。

根據騰訊「事實說」對中國人就醫態度的調查，中國人就醫態度較保守，71%人會選擇去大醫院就醫，僅有12%選擇基層醫療衛生機構。圖為山西一家三甲醫院挂號繳費窗口排起了長長的隊伍。（圖片來源：中新社資料圖）

5億人有了家庭醫生？

中國國家衛計委公布稱，截至2017年11月底，全國95%以上的城市開展家庭醫生簽約服務工作，超過5億人有了自己的家庭醫生。

根據國家衛生計生委定義，現階段中國的家庭醫生主要包括基層醫療衛生機構註冊全科醫生（含助理全科醫生和中醫類別全科醫生），以及具備能力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫生等。

對飽受看病之難的公眾而言，家庭醫生是一個承載著厚重期許的存在：有了頭疼腦熱或其他不適，一個電話就將家庭醫生呼上門；即使不能及時上門，也有人在電話中給出有益的指導……這或許可以成為衛生保障未來發展的目標，但目前還很難達到這點。

「家庭醫生與中國目前實際的家庭醫生概念存在差異，它不是私人醫生、上門醫生」。北京中醫藥大學管理學院副院長、教授李瑞鋒告訴美國《僑報》記者，中國的家庭醫生簽約服務是以家庭醫生為核心，以家庭醫生團隊為支撐，通過簽約方式，促使家庭醫生與簽約居民或家庭建立起一種長期、穩定的服務關係，為簽約家庭或居民提供基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務。

「家庭醫生說到底還是一種公共的醫生。」李瑞鋒稱，不同於上門服務的私人醫生的概念，家庭醫生是一個團隊不是醫生個人。家庭醫生提供上門服務只是針對少部分行動不便等極特殊的群體，且這樣的服務很少，因此上門服務並非家庭醫生簽約服務的主體服務內容。

關於簽約服務數據的統計，中國國家衛生計生委在今年「兩會」期間回應稱，自2017年5月起，各地通過國家專門的信息系統報送家庭醫生簽約服務進展數據，以縣（市、區）為單位進行填報，省級進行匯總，報送到國家衛生計生委。

「這個數據本身應該沒有大問題，但為何大家普遍感覺沒有獲得感呢？」李瑞峰說，這在於家庭醫生服務還不夠完善，民眾還未能真正感受到家庭醫生服務的方便和實惠，也沒有形成穩定的關係，這就是所謂的「簽而不約」。

國家衛計委此前在回應時也指出，目前，中國家庭醫生簽約服務尚處於起步階段，簽約服務質量不高，一些基層醫療衛生機構向居民提供的簽約服務針對性不強，以居民健康需求為導向的個性化簽約服務不足，居民獲得感不強。

中國「兩會」過後，新組建的中國國家衛生健康委員會近日發布《關於做好2018年家庭醫生簽約服務工作的通知》。通知提出，各地合理確定簽約服務的工作目標，不要盲目追求籤約率，做到簽約一人、履約一人，優先做好重點人群簽約服務。

實際上，家庭醫生簽約以及簽約背後力求實現的分級診療一直是中國醫改任務的核心重點，在於切實解決民眾看病貴、看病難問題。簽約了家庭醫生之後，簽約服務會在就醫、轉診、用藥、醫保等方面對簽約居民實行差異化的政策，增強簽約服務的吸引力和居民對簽約服務的有效利用。

國家衛計委衛生髮展研究中心助理研究員劉躍華表示，推行家庭醫生契約服務初衷很好，解決了從無到有的問題，但僅僅靠簽約服務是不夠的，關鍵是在簽約服務後怎樣能夠真正提供有價值的服務，需要在制度建立後迅速完成質量提升，避免流於形式。

2016年5月，中國國務院醫改辦印發《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，在全國推行家庭醫生簽約服務，但是，民眾對家庭醫生簽約服務不了解，要使家庭醫生成為居民的「好友」，仍面臨不小挑戰。圖為在北京協和醫院門口，患者為掛上心儀醫生的號，不惜通宵排隊。（圖片來源：中新社資料圖）

家庭醫生是分級診療的重點

其實，家庭醫生服務被世界衛生組織譽為「最經濟、最適宜」的醫療衛生保健服務模式。在美歐國家，家庭醫生制度已經發展得非常成熟。以實行家庭醫生制度最嚴格國家之一英國為例，如果搬到一個新地方首先要做兩件事，一是去銀行開個賬戶，二是找個家庭醫生。

在英國每位居民須簽約一名家庭醫生，家庭醫生扮演first contact（第一接觸）的角色，所有醫療服務必須首先通過家庭醫生，只有家庭醫生簽發轉診單，疑難重症患者才能去專科醫院進一步診治。而後續康復、隨訪等又會被轉入家庭醫生手中。

北京醫院心內科主任醫師李靖告訴記者，目前中國力推的家庭醫生簽約以及簽約背後力求實現的分級診療一直是中國醫改任務的核心重點，在於切實解決民眾看病貴、看病難問題。

2015年國務院辦公廳印發的《關於推進分級診療制度建設的指導意見》中強調，要明確各級各類醫療機構診療服務功能定位。城市三級醫院主要提供急危重症和疑難複雜疾病的診療服務。城市二級醫院主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術後恢復期患者及危重症穩定期患者。縣級醫院主要提供縣域內常見病、多發病診療，以及急危重症患者搶救和疑難複雜疾病向上轉診服務。基層醫療衛生機構和康復醫院、護理院等為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。

李靖說，過去缺乏分級診療時，經常出現患者有病亂投醫的情況，看病就醫過多集中在大醫院，導致醫療成本增高，大醫院人滿為患，掛專家號難。而患者之所以不願意去社區醫院看病，一是對社區醫生不夠信任，擔心其看不好自己的病，二是希望能去大醫院找專家。

他表示，想解決這一問題，在於合理配置醫療資源，使優質醫療資源下沉。同時，建立分級診療體系，使醫療資源發揮最佳的效能。「這樣可以還原三甲醫院本來的功能，病人合理分流。對患者來說，其實這是省錢，不用動不動去大醫院檢查，既省錢又效率高。」

要形成正向激勵

家庭醫生承載著廣大民眾的期許。中國衛生工作的既定目標也明確：到2020年，各地要力爭實現讓每個家庭擁有一名合格的簽約醫生，每個居民有一份電子化的健康檔案。

據介紹，簽約家庭醫生的居民可以享受的服務包括居民健康檔案管理、孕產婦健康管理、65歲以上老年人健康管理等國家基本公共衛生服務。同時，還提供包括常見病和多發病的健康諮詢及轉診預約等服務。但有媒體調查發現，家庭醫生簽約服務推行過程中，中國民眾看病難在一定程度上得到了緩解，但基層出現了「接不住」「落地難」的窘境，存在「簽而不約」「簽而難約」，「一人簽約了近千名社區住戶，簽完之後再無聯繫」的情況；一些城鄉居民對家庭醫生政策知曉度低，一些已經簽約的城鄉居民不知道該怎麼用好家庭醫生。

李瑞鋒表示，作為一項新的服務模式，導致「接不住」「落地難」的原因是多方面的，直接的原因是體現在「服務」沒跟上。一些地方提出了服務包的概念，只是對基層醫療衛生服務機構原有的服務項目進行重新的組合打包，但由於沒提供個性化的服務包，不能很好地滿足居民的需求。

在他看來，出現這種現象的根本的原因是目前的家庭醫生服務還沒有形成家庭醫生制度，缺乏完善的配套制度，包括醫保制度、收付費制度、激勵機制等。

李瑞鋒以激勵機製為例，目前家庭醫生基本上以全科醫生為主，這些醫生平時的工作已很多，再承擔家庭醫生服務，工作量大為增加，一人簽約了近千名甚至上萬名社區住戶，必然存在工作積極性不足的問題。「家庭醫生的工作量和激勵直接影響其服務的提供，政府須給予一定的經費保障才能真正起到激勵作用。」

「我們未來希望通過支付槓桿，來提高家庭醫生的積極性。」中國國家衛計委衛生髮展研究中心助理研究員劉躍華表示，「如果醫保能做到有足夠的監控能力，設置全套的支付、購買、監管、評價體系，包括合法行醫，患者可以直接通過基金、保險去向家庭醫生購買診療服務。把家庭醫生的診療行為與藥品利潤等剝離，醫生只是單純地通過提供診療服務獲取收入，避免黑色鏈條。服務形式更多樣化，形成新的服務模式、正向激勵。」

劉躍華同時指出，在另一方面，中國家庭醫生隊伍的缺口還很大。據世界衛生組織和世界家庭醫生組織的相關數據，一般平均每2000人口就要配備1名家庭醫生才能滿足民眾對基本衛生保健的需求。但中國目前的數字還不能達標。相關數據統計，截至2016年底，中國累計培養全科醫生20.9萬人，僅占整個臨床醫生總數的6.6%，缺口近10萬人。

要從量到質發力

雖然中國家庭醫生服務尚未成熟，但在很多地方已開始探索。

上海從2013年起開始全面推行家庭醫生制度，推出簽約「1+1+1」組合服務。何為「1+1+1」組合？即民眾與一家社區衛生服務中心、一家區級醫院、一家市級醫院簽約，從此小病不用出社區，大病「直通」專家專科。

在北京方庄社區中心，其創新性地使用信息技術電子化簽約，通過定向分診、預約就診，使醫患之間形成連續固定的服務關係。同時建立以全科醫生為核心的醫護綁定管理團隊，每個團隊由1名醫生和1名護士組成，負責800名至1000名簽約居民連續性健康管理。

全國政協委員、方庄社區衛生服務中心主任吳浩在今年「兩會」期間介紹，「去年門診量達42萬人次，超過全市三級醫院的平均水平，實現家庭醫生簽約居民70%首診在社區。」

李瑞鋒表示，中國家庭醫生簽約服務仍處於探索階段，今後要從「量」到「質」進行發力，包括加強家庭醫生簽約服務內涵建設、關注家庭醫生的激勵問題、重點推進醫保支付制度的配套完善、重視中醫藥在家庭醫生服務中的特色優勢。

除了醫學界在發力，商業巨頭們也瞄準這塊領地。阿里巴巴旗下的「阿里健康」已開始在平台上提供家庭醫生服務，百度和騰訊也推出了類似產品。還有圈內大名鼎鼎的「春雨醫生」，在培養全科醫學家庭醫生方面做得風生水起。

註：本文系僑報獨家策劃專題【「簽而不約」的中國家庭醫生】系列之一，敬請關注。

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