吳又可創立邪伏膜原學說，達原飲是其推出的具有獨創精神的代表方劑一一曹東義《瘟疫論譯註》之張海濤第四講吳又可邪伏膜原學說

張海濤老師和大家一起討論了吳又可邪伏膜原學說。這理論的創立過程，有對前人學術的繼承，也有後人對這個學術觀點的發揮。邪自口鼻而入的源頭是《素問》：「清邪則傷上」王好古、王安道都有傷寒邪氣從口鼻入的論述。

吳又可此論疫氣從口鼻入的觀點，被喻嘉言、葉天士等所借鑒。

龔紹林云：「惟自口鼻而入，所以感疫者，或重似傷寒，或輕若虛勞，初起總是胸膈緊悶。故凡遇病人脈數有力，胸膈不快，或重似傷寒，不可發散，以虛其表；或輕似虛勞，不可溫補，以固其邪。照後方（達原飲）加減用之，萬治萬效。」

所謂內不在臟腑：臟腑，《素問》認為六腑屬陽，「傳化物而不藏」，腑病可以用通下的方法治療；五臟屬陰，「藏精氣而不泄，」邪氣深入五臟，多為難治，故云「治五臟者，半死半生。」臟腑有病，預示著病情深重。吳又可此處說，疫氣雖然從口鼻深入體內，卻沒有在臟腑之內。

所謂外不在經絡：經絡，人體的經脈，其深而直行者為經，其淺而別行者為絡。經絡內聯臟腑，外絡肢節，是人體氣血運行的道路，此處泛指體表。

「半表半里」是人們研究仲景《傷寒論》時得出的一種概念，有時指少陽病，或稱小柴胡湯證。因為太陽屬表，陽明屬里，少陽介於它們之間，所以叫半表半里。有時又叫「半在表半在里」，這種提法又不相同。半表半里，好象是一個「夾層」，屬於第三空間；而半在表半在里，則表裡之間只有一個觀念的分界，沒有「厚度空間」的含義。吳又可的半表半里，是屬於第三空間的概念。

【原文】

溫疫初起，先憎寒而後發熱，日後但熱而無憎寒也〔1〕。初得之二三日，其脈不浮不沉而數，晝夜發熱，日晡益甚〔2〕，頭疼身痛。其時邪在伏脊之前，腸胃之後〔3〕。雖有頭疼身痛，此邪熱浮越於經，不可認為傷寒表證〔4〕，輒用麻黃、桂枝之類強發其汗〔5〕。此邪不在經，汗之徒傷表氣，熱亦不減〔6〕。又不可下，此邪不在里，下之徒傷胃氣，其渴愈甚〔7〕。宜達原飲。

達原飲

檳榔二錢厚朴一錢草果仁五分知母一錢芍藥一錢黃芩一錢甘草五分

右用水二盅，煎八分，午後溫服。

按：檳榔能消能磨〔8〕，除伏邪〔9〕，為疏利之葯，又除嶺南瘴氣〔10〕；厚朴破戾氣所結〔11〕；草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞〔12〕；三味協力，直達其巢穴〔13〕，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達原也〔14〕。熱傷津液，加知母以滋陰；熱傷營氣，加白芍以和血；黃芩清燥熱之餘；甘草為和中之用〔15〕。以後四味，不過調和之劑，如渴與飲，非拔病之葯也〔16〕。凡疫邪游溢諸經〔17〕，當隨經引用，以助升泄〔18〕。如脅痛、耳聾、寒熱、嘔而口苦，此邪熱溢於少陽經也〔19〕，本方加柴胡一錢；如腰背項痛，此邪熱溢於太陽經也〔20〕，本方加羌活一錢；如目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠，此邪熱溢於陽明經也〔21〕，本方加干葛一錢。證有遲速輕重不等〔22〕，葯有多寡緩急之分，務在臨時斟酌，所定分兩，大略而已，不可執滯〔23〕。間有感之輕者，舌上白苔亦薄，熱亦不甚，而無數脈，其不傳里者，一二劑自解〔24〕；稍重者，必從汗解〔25〕。如不能汗，乃邪氣盤踞於膜原，內外隔絕，表氣不能通於內，里氣不能達於外，不可強汗〔26〕。病家見加發散之葯，便欲求汗，誤用衣被壅遏，或將湯熨蒸，甚非法也〔27〕。然表裡隔絕，此時無游溢之邪在經，三陽加法不必用，宜照本方可也〔28〕。感之重者，舌上苔如積粉，滿布無隙，服湯後不從汗解，而從內陷者，舌根先黃，漸至中央，邪漸入胃，此三消飲證〔29〕。若脈長洪而數，大汗多渴，此邪氣適離膜原者，欲表未表，此白虎湯證〔30〕。如舌上純黃色，兼之里證，為邪已入胃，此又承氣湯證也〔31〕。有兩三日即潰而離膜原者，有半月十數日不傳者〔32〕，有初得之四五日，淹淹攝攝，五六日後陡然勢張者〔33〕。凡元氣勝者毒易傳化，元氣薄者邪不易化，即不易傳〔34〕。設遇他病久虧，適又微疫能感不能化，安望其傳〔35〕？不傳則邪不去，邪不去則病不瘳〔36〕，延纏日久，愈沉愈伏，多致不起〔37〕。時師誤認怯證〔38〕，日進參芪，愈壅愈固，不死不休也〔39〕。

【注釋】

〔1〕憎寒：憎，厭惡，憎寒就是惡寒。中醫認為，患者憎惡什麼，體內往往就有什麼；喜歡什麼，體內就缺少什麼。

〔2〕日晡益甚：晡，申時，黃昏。古人以十二地支記錄一天中的時間，申時相當於下午三至五點。申時與陽明經相對應，這時的氣血最旺，熱勢也最高。《傷寒論》認為日晡潮熱，屬於熱結陽明腑燥屎已成，需要用下法。

〔3〕其時邪在伏脊之前，腸胃之後：吳又可認為這就是膜原的部位。

〔4〕邪熱浮越於經，不可認為傷寒表證：經，此處代指肌表。傷寒太陽表證，有發熱惡寒、頭身疼痛的證候。

〔5〕輒用麻黃、桂枝之類強發其汗：輒，總是，每至此。麻黃、桂枝，此指麻黃湯、桂枝湯，是仲景《傷寒論》治療表證的代表方劑，藥性偏於辛溫。龔紹林云：「溫疫之脈，必數而實；傷寒之脈，必遲而緊。今人不知脈理，每見病人頭疼身痛，診得數脈，認為緊脈，以為傷寒表證，漫用麻黃桂枝湯，以虛其表，故病轉劇。甚矣！學者之不知脈也」。筆者認為，溫疫不應用麻黃桂枝湯辛溫解表的觀點是正確的，但傷寒是熱病而不是寒病，雲傷寒見遲脈，未必如此。《傷寒論》所云麻黃湯、桂枝湯證都可見數脈。

〔6〕邪不在經，汗之徒傷表氣，熱亦不減：《素問·陰陽應象大論》：「其在皮者，汗而發之。」發汗是治療邪氣在表的主要治療方法。邪在膜原而不在表，所以用汗法無益而有害。

〔7〕此邪不在里，下之徒傷胃氣，其渴愈甚：《素問·陰陽應象大論》：「其下者，引而竭之。」瀉下法是治療胃腸邪熱積滯的常用方法。而汗法、下法都必須藉助於體內的津液，汗下傷耗人體的津液，所以口渴加重。

〔8〕檳榔能消能磨：消，消化積滯；磨，磨堅硬的東西。《藥性論》稱檳榔：「破堅滿氣」。《日華子本草》：「破徵結，下五膈氣」。

〔9〕除伏邪：伏邪，深藏在體內的邪氣。《本經別錄》稱檳榔：「除痰癖，殺三蟲」。《本草通玄》：「止瘧療疝」。

〔10〕除嶺南瘴氣：《本草綱目》稱檳榔：「療諸瘧，御瘴癘」。

〔11〕厚朴破戾氣所結：戾氣：兇殘、乖張的邪氣，此指疫氣。《神農本草經》：「厚朴主中風傷寒，頭痛，寒熱驚悸」。《藥性論》：「主療積年冷氣，腹內雷鳴」。

〔12〕草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞：辛，辣味。烈，藥性猛烈。氣雄，葯氣力強。伏邪，伏於膜原的疫邪。盤踞，牢固佔領。《本草綱目》：「草果，與知母同用，治瘴瘧寒熱」。

〔13〕直達其巢穴：巢穴，指邪氣所在的膜原。

〔14〕是以為達原也：是以，即以是，因此。達原，直達膜原。

〔15〕甘草為和中之用：《神農本草經》：甘草「主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力。」《別錄》：「溫中下氣」。《藥性論》：「主腹中冷痛」「補益五臟，制諸葯毒。」甘草由於能補虛解毒，被稱為「和中之國老」。

〔16〕如渴與飲，非拔病之葯也：就象渴了給他水喝一樣，不是去病的藥物。

〔17〕凡疫邪游溢諸經：游溢，充斥，充滿。諸經，全身經脈。

〔18〕當隨經引用，以助升泄：應當按著邪氣到達的經脈，應用相應的藥物，用來幫助達原飲升散疏泄疫邪。金代張元素髮明藥物的「引經報使學說，」認為可以使用一些歸經傾向明顯的藥物，引領整個方劑直達有病的經脈。「隨經引用」似有用引經葯之意。

〔19〕此邪熱溢於少陽經也：這是邪熱充斥於少陽經的證候。脅痛、耳聾、寒熱往來、嘔而口苦，都是仲景《傷寒論》所說的少陽經病的證候。少陽經屬膽絡肝，行人身的兩脅，故有此類證候。

〔20〕此邪熱溢於太陽經也：這是邪熱充斥於太陽經的證候。太陽經過頭下項，行人身之背至腰腿，故有腰背項痛。

〔21〕此邪熱溢於陽明經也：這是邪熱充斥於陽明經的表現。

〔22〕證有遲速輕重不等：都是疫病，在證候的表現上有的輕，有的重；有的急暴，有的緩慢。

〔23〕不可執滯：不能呆板、拘泥。

〔24〕自解：自然地得到解散。此自解不是不用藥而自愈，是用藥後的自然過程。

〔25〕稍重者，必從汗解：證候稍微嚴重的，一定要通過發汗，汗出邪散。《素問》：「體若燔炭，汗出而散。」汗法是治療邪氣在表的主要方法。

〔26〕不可強汗：發汗不解的病人，是因為邪氣內結的部位仍以膜原為主，不能反覆強行發汗，徒傷表氣而不能散邪。

〔27〕甚非法也：嚴重地違背治療的法則。

〔28〕宜照本方可也：邪氣沒有瀰漫三陽經，仍在膜原，故仍然用達原飲治療。

〔29〕此三消飲證：《溫疫論·表裡分傳》：「三消者，消內、消外、消不內不外也」。內指里證，外指表證，不內不外指膜原。此與消渴病的三消不同。

〔30〕此白虎湯證：白虎湯由石膏、知母、甘草、粳米組成，是《傷寒論》治療陽明病的常用方劑，白虎湯證屬於里熱亢盛，故有「脈長洪而數，大汗多渴」的見證。

〔31〕為邪已入胃，此又承氣湯證也：邪熱結聚於胃腸，這就是大小承氣湯和調胃承氣湯的證候，需要用三承氣湯進行治療。

〔32〕有兩三日即潰而離膜原者，有半月十數日不傳者：有的疫病患者一兩天邪氣就從膜原散離，有的深結不解達到十天半月以上。說明疫邪致病的多樣性。

〔33〕淹淹攝攝，五六日後陡然勢張者：淹淹攝攝，病情纏纏綿綿。陡然勢張，突然之間病情急劇加重。

〔34〕元氣薄者邪不易化，即不易傳：元氣強壯的人，逼邪外出速離膜原；而元氣弱者，抗邪不力，與病邪呈膠著狀態，證候不容易發生變化。

〔35〕設遇他病久虧，適又微疫能感不能化，安望其傳：假如患其他的病而正氣虧虛之時，又趕上疫氣流行，受邪之後不能夠將其化解，怎能希望它自行傳變，疾病自愈呢？

〔36〕不傳則邪不去，邪不去則病不瘳：疫邪有九傳，傳變之後就容易用解表、清里的方法治療，而邪氣伏於膜原不傳變，疫病就不能痊癒。

〔37〕愈沉愈伏，多致不起：邪氣在膜原久伏不解，多數是正氣不支，無力抗邪，病情深重的表現。

〔38〕時師誤認怯證：社會上的一般醫生，不了解這種病情，錯誤地認為這是內傷虛損的怯證。

〔39〕日進參芪，愈壅愈固，不死不休也：每一天都服用人蔘、黃芪一類的補益葯，而不驅除邪氣，只能是越用補藥，氣機愈加滯塞；以至病人因為用補益之葯，已經快死亡時，仍然不停止進補。

【譯文】

溫疫病發病的初期,首先出現身體怕冷,而後出現發熱的證候,改天,也就是日後只表現為發熱而不再有怕冷的證候.剛得疫病的第二三天,病人的脈象不出現浮象、沉象，而是以數為主，全天都發熱，但是到了下午的晡時，也就是申時（下午3-5點鐘），熱勢會有所加重，同時伴有頭痛、身體的疼痛。在得病兩三天的時候，疫邪正在脊柱的前邊、胃腸的後邊，也就是膜原的部位。雖然有頭疼身痛，那是疫邪從膜原向外充溢於體表的經脈形成的現象，不可認為是傷寒病的表證，而用麻黃湯、桂枝湯之類的辛溫解表葯強行發汗治療。這時的疫邪不在體表的經脈之中，發汗只是白白地損傷在表的正氣，熱勢也不會減低。也不可用下法，因為這時疫邪也不在體內的腸胃，使用下法只會白傷胃氣，由於誤下傷了人體的陰液，病者的口渴就會更重。應當使用達原飲治療。

「達原飲」的方劑組成

檳榔二錢（六克）厚朴一錢（三克）草果仁五分（一點五克）知母一錢（三克）芍藥一錢（三克）黃芩一錢（三克）甘草五分（一點五克）

上面的藥物用水二盅（三百毫升），煎取八分（一百毫升），午後趁溫熱服下。

吳又可按：檳榔能夠消食磨積，驅除伏在體內的疫邪，又能疏散和有利於氣機的運行，驅除嶺南的山嵐瘴氣；厚朴能夠破解戾氣的結聚；草果的辛味濃烈，葯氣力大，能去除伏邪在膜原的結聚。三種藥物協同作用，直接到達疫邪聚集的巢穴膜原，使邪氣潰散，迅速離開膜原，所以這個方劑叫「達原飲」。由於熱邪傷津耗液，所以加知母滋養陰液；疫熱之邪傷耗人體的營血，所以加白芍養陰液營血；黃芩可以清解燥熱的余邪；甘草有補虛和中、調和諸葯的作用。因為後邊的四味藥物，只是調整、和中的藥味，就象渴了給他水喝，不是拔除病根、驅除病邪的藥物。所有的溫疫之邪，充斥於各個經脈的時候，應當根據邪氣所在的經脈，選用相應的藥物，用來幫助升散、疏泄邪氣。比如兩脅疼痛、耳朵聽力下降或耳聾、寒熱往來、嘔吐口苦，這些證候是疫邪充斥於少陽經的表現，用達原飲加柴胡一錢（三克）；如果有腰痛、背痛、項後疼痛，這是疫邪充斥於太陽經的表現，應當用達原飲加羌活一錢（三克）；如果見到眼痛、眼眶痛、鼻子乾燥、不能入眠，這是疫邪充斥於陽明經的表現，應當在達原飲的基礎上，加干葛根一錢（三克）。

疫證的病情變化，有的快，有的慢；有的病情輕，有的病情重。使用藥物有的多，有的少；有的急，有的緩。一定要在臨證的時候仔細考慮，現在書寫的用量，只是方劑大概的參考值，不能拘泥於此。其中有的病人感受的疫邪比較輕淺，舌上的白苔也比較薄，熱勢也不重，脈搏也不數，如果病邪不向里傳變，一般一兩劑葯就能解除。病情稍重的患者，一定會通過汗出，才能痊癒。如果不能汗出，這是疫邪結聚在膜原，使人體表裡互相隔絕，在表的正氣不能向內輸送，在里的正氣也不能向外傳達，這時不能強行發汗。病人及其家人見到方劑中加用了發散邪氣的藥物，就想著使病人汗出，錯誤地用衣服被子將病人捂起來，或者用熱湯薰蒸病人，實在是錯誤的做法。但是，邪氣在半表半里的膜原，人體的內外氣機被阻隔而互不相通，這時沒有浮越的邪氣充斥在體表的經脈，前邊提到的邪在太陽、少陽、陽明經的加用藥物的方法，此時不必使用，按照達原飲的基本方劑使用就可以了。

感受疫邪深重的病人，舌的舌苔很厚，就象堆積的麵粉一樣，而且布滿整個舌面，沒有空隙，服湯藥之後其邪不能通過汗出而解散，卻向體內深陷入里，舌頭根部的舌苔先發黃，逐漸黃到中間的地方，這是疫邪逐漸進入胃腑的現象，也就是消內消外、消不內不外的三消飲的證候。

假如病人的脈搏如洪水那樣來得很盛，脈動的部位長而且跳得快，大汗淋漓，口渴多飲，這是邪氣剛剛離開膜原，向體表浮越又沒有完全到達體表的現象，這就是清瀉熱邪的白虎湯的證候。如果病人的舌苔是純黃色的，並且兼有隻熱不寒的里證，是疫邪進入胃腑的象徵，這就是承氣湯的證候。有的病人得病兩三天，就表現出疫邪從膜原潰散的現象；有的病人得病半月或者十幾天，卻不傳變，邪氣仍然在膜原；有的病人得病四五日，纏纏綿綿不輕不重，五六日之後突然熱勢上漲。凡是病人元氣強盛的，疫毒就容易傳出膜原，發生變化；病人元氣衰弱的，疫毒就在膜原不容易傳出，不容易發生傳變。假如正趕上患有其他的疾病，或者久病體虛，恰巧碰上的疫邪也不重，僅僅引起他發病而不能向外轉化，怎麼能見到病情的傳變呢？不傳變疫邪就不會離開，疫邪不離開膜原疾病就不會痊癒。病情遷延多日，越向里發展疫邪隱伏的越深，往往造成不良後果。當時的醫生誤認為病人是虛證，每一天都服用人蔘、黃芪一類的補益葯，而不驅除邪氣，只能是越用補藥，氣機愈加滯塞；以至病人因為用補益之葯，已經接近死亡了，仍然不中斷進補。

【評介】

本節論述溫疫病初期的證候和基本治療方法。病人雖然在得病的初期，有惡寒、頭痛、身痛、發熱、甚至有日晡潮熱，與仲景所說的傷寒表證的證候十分相似，吳又可認為這是疫邪伏於膜原，欲出於表的現象，不能用辛溫解表的麻黃湯、桂枝湯治療，否則易傷營衛之氣；因為疫邪也不在里，下之只會損傷胃氣，不能驅除病邪。只有用達原飲，才能使深伏於膜原的邪氣潰散，離開膜原。

達原飲是吳又可推出的具有獨創精神的代表方劑，其中以檳榔、厚朴、草果為君，破結氣、除疫邪，效專力宏；得黃芩、知母、芍藥、甘草相助，清熱解毒、養陰和中，使方劑行氣破積而不溫燥，驅邪外出而不傷陰。李硯庄云：「蓋疫本熱邪，猶賊，膜原猶窩，檳榔草果猶捕快手，厚朴猶刑具，知芩猶牽出，若硝黃則驅之走矣，白芍甘草，一謹守門戶，一調停眾人，此又可先生立方之妙。惟龔君洞悉淵微，故以方濟人，即以言闡理，其言如布帛粟菽，允堪輔翼前賢。」

龔紹林云：「古來方書汗牛充棟，莫不各有治疫之方。惟感疫而頭腰項痛，胸膈不緊者，遵用九味羌活湯則效。又有感疫，日重夜輕者，遵用人蔘敗毒散可愈。此外有效，皆因錯認病原也。凡疫不拘大小男女，胸膈緊悶，日輕夜重者，十有八九，惟此達原飲方。真千古治疫妙劑，醫者渡人寶筏也。照症加減，無不獲效。但氣虛之人，頭暈不舉，其脈必右寸無力，或兩寸皆空，宜加党參以扶正氣。又有血虛之人，足膝冰冷，其脈左尺無力，宜加熟地以補其血。務要細心按脈，體認的確，不可忘擬加入，以致誤人性命。」

孔毓禮曰：「此非先聖之方，乃時賢所創。其意在氣行則邪行，故用三味破氣之品。以檳榔有逐瘴之功，故君之。然邪在元氣傳化，設遇老弱之人，而概投此方，豈非寇至而自決垣牆耶？非有大力者，以主持之，有可用也。知芩芍藥，乃寒涼之品，設證不見煩熱燥渴，脈不見滑數，亦可遽用耶？疫病非不可發散，如柴葛解肌、柴胡升麻、人蔘敗毒，凡見三陽表證，皆可選用。得汗不解者，再和其里，倘數劑不汗，不可強責其汗，和之、清之、下之，而汗自出。若夫達原飲，惟上膈痞滿者宜之，胸膈空曠，未可漫施也。脾開竅於口，肺開竅於鼻，然肺屬清肅之臟，穢濁之邪不易干。胃為水谷之海，藏垢納污，況陽明脈絡起於鼻之交額中，疫邪自口鼻入，必先犯胃。是以疫病下奪而愈者多也。」

龔紹林不同意孔毓禮的觀點，他說：「溫疫之脈，本邪氣內郁，非用此破氣之葯，斷不能逐。吳先生實發前人所未發，而為醫家之功臣也。孔氏何以謂非先聖之方而妄談之？感疫之人，從未有不寒熱燥渴者，亦未有不見滑數者，即此二語，可見孔氏於溫疫脈症，尚未體認的確。」龔紹林對吳又可的貢獻認識可謂深刻，而孔氏能夠從歷代有效的治療方葯中，汲取有益的營養而不拘泥於吳又可的一家之說，也不無可取之處。

達原飲證最有特徵性的證候，是傳染性疾病過程中，尤其是疾病的開始階段，見到寒熱往來、或是日晡潮熱，舌苔白如積粉，噁心嘔吐，腹脹痞滿。它的突出功效被歷代醫家所稱頌和採用，至今仍然有顯著的臨床療效，解放後曾經用達原飲加減，治療多種傳染性、感染性疾病，比如流行性乙型腦炎、麻疹肺炎、流行性出血熱，以及在這次非典型肺炎的中醫治療中，它仍然發揮了很重要的作用。

吳又可提出的隨證加減方法，符合中醫傳統的辨證論治精神，也反映出疫邪為病的多樣性，切不可執方療病不知變通。疫邪為病雖然有許多不同的特點，但它們也有共同的演變規律，都可以有偏於表或者偏於里的證候，可以用白虎湯、承氣湯分別治療。

吳又可同時指出了患者的正氣強弱，在疾病的發展和轉歸方面的重要作用。但是疫病過程中，首先側重的是驅邪氣，而不是補虛扶正，中醫認為人體的正氣不可能在很短的時間內「補起來」，如果只用參芪「呆補」而不注重驅邪，就有可能象吳又可所說的造成不良的後果。

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