JAMA的最新述評：生酮飲食對於肥胖及2型糖尿病的影響

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作者簡介

楊輝

華中科技大學營養與食品衛生碩士

衢州市柯城區人民醫院營養科，營養醫師

目前在國內外學術期刊發表論文8篇，其中SCI 6篇（第一作者2篇）

擅長: 腫瘤營養規範化治療、生酮減脂、各類慢性病的營養指導

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近些年，生酮飲食可謂紅到發紫，其在肥胖、糖尿病、腫瘤等方面的研究越來越多，眾多學者都非常看好生酮飲食的未來，當然也不乏存在一些反對的聲音。Jennifer Abbasi教授於2018年1月在世界頂級學術期刊《美國醫學會雜誌》（The Journal of the AmericanMedical Association, JAMA）發文詳細評述了生酮飲食在減重及治療2型糖尿病中的作用。

目前多種飲食模式都可以起到一定的減肥效果，大部分都會產生飢餓感及基礎代謝率降低，最終的結果是脂肪還是容易蓄積，導致肥胖的發生。但是，有證據表明生酮飲食卻不同於其它飲食。一項納入13篇隨機對照研究的Meta分析顯示，生酮飲食要比低脂肪飲食有更好的減重效果，並且後期體重也較易維持。阿拉巴馬大學的助理教授Amy Miskimon Goss表示:患者使用生酮減肥發生飢餓感的概率要比其它飲食低。雖然生酮飲食抑制食慾的具體機制仍然不是很清楚，但與酮體可調節食慾相關激素有密不可分的聯繫。另外，生酮飲食在代謝調節方面與其它飲食不同。Ludwig教授研究發現:低脂飲食可以使機體基礎代謝降低400kcal/d,而極低碳水化合物飲食卻沒有顯著降低機體代謝水平。他還表示，攝入卡路里的質量可能會影響燃燒卡路里的數量，如果生酮飲食的這種代謝影響可以持續，那麼它將對後期減重的長期維持起到重要作用。

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高脂肪飲食的減肥效能

儘管幾十年來美國膳食指南一直提倡低脂飲食，但目前美國成年的肥胖率達40%,兒童肥胖率達19%。更加糟糕的是，根據哈佛大學的建模分析顯示，美國將超過一半的兒童預期到35歲發生肥胖。因此，目前廣大學者將研究方向對準了極低碳水化合物的生酮飲食。美國典型飲食中碳水化合物佔比在55%左右，平均碳水化合物攝入在200-350g/天。而生酮飲食對碳水化合物的限制比較嚴格，在20-50g/天，並且主要來源與非澱粉蔬菜。在極低碳水生酮飲食下，膳食糖分減少，機體胰島素分泌減少，脂肪開始動員。這種代謝狀態被稱為「營養性酮症」，即肝臟將脂肪酸轉變為酮體，而酮體可以跨過血腦屏障為大腦供能，同時也可以為其它組織供能。以前的低碳水飲食，如最初的阿特金斯飲食，提高了蛋白質的比例而相對降低了脂肪的比例。然而蛋白質中氨基酸可以轉化為糖，從而阻礙機體進入「酮症」狀態。比較成熟的生酮飲食則是保證足夠的蛋白質攝入，不限制脂肪及總能量的攝入。Goss教授表示:雖然生酮飲食允許食用脂肪到飽，但患者在前兩周仍然會經歷快速的體重丟失。這種飲食具有利尿作用，大部分人剛開始減的是水分，但是隨著胰島素分泌降低，機體逐漸適應這種飲食模式後，脂肪開始分解，體重也會繼續下降。同時，由於生酮飲食的抑制食慾功能，患者會自然的降低總能量的攝入，這樣反過來更能促進減重。最近的一項隨機對照研究納入34例男性肥胖患者及60例女性肥胖患者，飲食干預8周，結果生酮飲食干預組脂肪平均下降9.7%，顯著高於低脂飲食組的2.1%。另外，生酮飲食組患者內臟脂肪下降量是低脂飲食組的3倍。

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生酮飲食對血糖、血脂的控制作用

目前也有大量研究顯示了生酮飲食在糖尿病管理方面的作用，生酮飲食可以提高胰島素敏感性，儘管其中的機制仍不十分清楚。路易斯安娜州立大學彭寧頓生物醫學研究中心代謝與人體成分系教授和肥胖協會主席Steven Heymsfield表示：生酮飲食不僅可以減重，還可以降低糖尿病患者對降糖藥物的依賴，並且可以改善患者糖化血紅蛋白水平。另外，生酮飲食還具有一定的心血管保護作用，研究顯示它可以顯著降低膽固醇、甘油三酯、血壓、腹圍水平，並且可以顯著提高高密度脂蛋白(HDL)水平。雖然部分研究顯示此種飲食可以升高低密度脂蛋白(LDL)水平，加利福尼亞大學Rick Hecht博士表示:目前仍然需要大量數據來證明生酮飲食對LDL的遠期影響。對於2型糖尿病患者來說，過多碳水化合物攝入導致血糖控制不佳的風險遠大於飽和脂肪酸帶來的風險，患者應該更加註重限制碳水化合物尤其是簡單糖類的攝入。杜克大學醫學系副教授Eric Westman表示：他們已經使用生酮飲食作為一線治療方法來治療肥胖及2型糖尿病10年，許多長期堅持的患者最終可以減100磅（約45.4kg）或更多體重。低碳水飲食對於喜歡甜食的患者來說也許是一種挑戰，但是他的三分之一的患者都表示生酮飲食很簡單，願意嘗試。

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安全警告

Heymsfield表示：在過去一個世紀，生酮飲食用於治療兒童難治性癲癇並未出現不良反應，一般來說，它是安全的。最常見不良反應如下：目眩、頭暈、乏力、失眠及便秘，但這些不良反應一般在數天至數周后會自然消失。膳食中攝入足量的鈉、鉀、鎂等也可在某種程度上阻止此類副反應的發生。Bistrian表示：即便如此，考慮到安全性及療效，仍不建議個人私自使用生酮飲食。使用胰島素或口服降糖的糖尿病患者在使用時宜諮詢專業的臨床醫生以防在使用過程中出現嚴重的低血糖。對於碳水化合物的限制並不是終生的，一旦目標體重達到，人們完全可以適當增加碳水化合物及略微降低脂肪的攝入量，且一直保持體重下降。而對於2型糖尿病患者來說，可能需要繼續維持生酮飲食來控制疾病的進展。

因此，目前Ludwig教授認為極低碳水飲食在減重及治療糖尿病方面的證據仍然是初步的，但是提供大量資金來支持相關高質量的研究也許會改變現狀。Ludwig教授表示：我們知道從流行病學及公眾健康來看，大部分慢性病是與生活方式有關，並且主要與營養有關。做最高質量的、長期的、嚴格的營養學研究是我們最需要進行的科學任務，這樣我們才能回答迷惑我們一個多世紀的關於低脂飲食與低碳水飲食區別的難題。

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