面對幽門螺桿菌，我們該怎麼辦？
來源：卓正診所公眾號
作者：卓正醫療李爽醫生
幽門螺桿菌（Helicobacter Pylori，簡稱HP）早在19世紀就走入了醫學界的視野。1875年，德國的科學家在人體胃中發現一種螺旋細菌，由於無法培養，研究結果也隨之丟失。1982年，兩名來自澳大利亞的科學家，巴里?馬歇爾（Barry J. Marshall）和羅賓?沃倫（J. Robin Warren）再次發現該種細菌，並認為人體的胃潰瘍、胃炎等疾病是因為該種細菌在胃部繁殖造成，結果隨之發表在世界頂尖的醫學雜誌《柳葉刀》上。
隨後，針對幽門螺桿菌的研究如雨後春筍般出現。2005年，巴里?馬歇爾和羅賓?沃倫二人因為發現幽門螺桿菌而獲得諾貝爾獎。HP被世界衛生組織列為一級致癌物，是導致胃癌的重要病因。2014年底，世界衛生組織下屬的國際癌症研究機構（IARC）發表了根除HP預防胃癌的策略報告。2015年6月，中國學者在《柳葉刀》雜誌上發表論文，顯示口服的HP疫苗能在未感染HP的兒童中減少70%以上的被感染風險。關於兒童感染HP的信息，卓正診所微信平台回復關鍵詞「幽門螺桿菌」即可獲取卓正兒科鍾樂醫生科普文章《家人感染幽門螺桿菌會不會傳染給孩子？》。那麼，到底HP能造成何種傷害，我們該不該去篩查HP，該不該去根除HP呢？
HP的危害
HP的危害主要在消化系統內部，大部分的消化性潰瘍（胃潰瘍和十二指腸潰瘍）是HP造成的。一種低度惡性的淋巴瘤，胃粘膜相關性淋巴瘤（MALT）系HP導致的。亞洲地區80%的胃癌與HP有關。萎縮性胃炎、慢性消化不良也有部分與HP有關。
HP該做何種檢查？
如果懷疑有HP感染的話，有以下幾種方法可以檢驗。可以在胃鏡下做快速尿素酶檢查（RUT），該檢查的準確性高，但由於要通過胃鏡，為有創操作，不是所有人都能接受。臨床上用得比較多的是13C呼氣試驗，簡單方便，準確性與RUT不相上下。糞便的HP抗原檢測準確性高，但不是所有醫療機構都能做，而且需要患者留取大便，操作起來不大方便。還可檢查血中HP抗體，但該檢查不能區分是以前感染過還是現症感染。這幾種檢查的準確性及用途見下表。
根除HP能否減少胃癌的發生？
HP的發現帶來治療改變最大的其實是消化性潰瘍。在沒有強效抑酸葯和發現HP之前，消化性潰瘍要靠手術治療。自從質子泵抑製劑（PPI）的發明和有效抗HP治療出現後，大部分人對消化性潰瘍已經不再恐懼了，因為靠內科治療就能達到很好療效。但人們對HP相關的胃癌仍然是很擔憂的。據統計，全球每年有約100萬人患胃癌，超過70萬人死於胃癌，這其中有接近一半都發生在中國。中國也是胃癌患病率和死亡率最高的國家之一（見下圖）。
很多研究者都希望能證實通過根除HP達到減少胃癌發生的效果。在2014年的《英國醫學雜誌》（BMJ）上面總結分析了迄今為止發表的關於根除HP對胃癌影響的隨機對照研究。一共有六項研究，把所有這些結果都匯總起來的話，我們發現在隨訪多年後，進行了HP根除的3294例個體中有51例胃癌（1.6%），沒有進行HP根除的3203例個體中有76例胃癌（2.4%），相對風險為0.66。這些研究提示我們根除HP可能有助於減少胃癌的發生。
但是，整體而言，從這些研究中我們得到的數據還比較少，很難說明問題，研究的結果也並不是一致指向有利於減少胃癌的方向。如果這些結果整體上是準確的，胃癌的發生率將從2.4%減少到1.6%，減少的絕對幅度並不大。中國成年人感染HP的比例高達55%，治療後HP再感染的機會比較大，文獻對此報道不一，通常是每年4-5%的人再感染，也有報告顯示成功根除後3年內再感染率約20%。因此，即使進行了成功的根除HP的治療，也不一定能保證長期不再感染。在IARC的報告中沒有要求各個國家進行廣泛的根除HP，只是要求各國根據自己國情探討引入基於人群的HP篩查治療項目的可能性，但應根據各國具體情況去作出決策。在報告中也提到「目前的研究不能提供有結論性的證據…謹慎的做法是推遲任何關於根除HP對胃癌有無好處的結論，直到更多的證據出現」。但是在今年的京都共識中，考慮到HP明確與胃癌相關，幾乎所有專家都認為對於HP感染的個體應該接受根除治療，同時也提到，要考慮到大規模根除帶來的負面影響。
何時該進行抗HP治療？
HP感染伴有消化性潰瘍或者胃黏膜相關性淋巴瘤是強烈推薦治療。伴有下列情況之一也推薦治療：慢性胃炎伴消化不良、萎縮性胃炎、早期胃腫瘤已行內鏡下切除或手術胃次全切除、胃癌家族史、計劃長期服用NSAIDs（包括低劑量阿司匹林）、不明原因的缺鐵性貧血、特發性血小板減少性紫癜、或者患者要求治療。
是否該進行HP篩查？
進行HP篩查最主要的目的是為了減少胃癌的發生，那麼是否能達到這樣的效果呢？目前還沒有已經完成的通過HP篩查預防胃癌的研究，但國內外有幾項研究正在進行，只能等到這些研究完成後看能不能有明確的結論。至於胃粘膜相關性淋巴瘤，由於發病率太低、治療效果又很好，把它作為篩查的結果沒有必要。但是我們要知道，篩查出HP以後是為了進行抗HP治療，如果你沒有什麼癥狀，即使篩查出HP都不打算治療的話，那就不要去篩查了。
HP感染該怎麼治療？
HP的治療一般是三聯或者四聯治療。三聯治療包含一種強效的抑酸劑和兩種抗生素，四聯治療是在三聯治療的基礎上增加一種鉍劑。需要注意的是，醫生應該了解當地的細菌耐葯情況，選擇三聯還是四聯治療，以及選擇低耐葯的抗生素方案。對於正在抗HP治療的患者而言，應堅持規律、全程抗感染治療10-14天。
HP疫苗有效嗎？
國內研製的HP疫苗在臨床研究中顯示具有良好的預防效果。在接種疫苗的2232名兒童中，1年以內只有14名兒童發生HP感染，在未接種的2232名兒童中，1年以內有50名出現HP感染，疫苗的有效性為71.8%。但是我們要注意到，該研究只觀察了1年的預防效果，再過2年、5年、10年、甚至終身還有多少兒童能保持不受HP感染才是更重要的。在一般情況下，中國兒童在12歲之前的感染率就達到了40%。如果疫苗真能長期持續有效，對中國的兒童來說那可是很大的福音。就像人類在預防其它惡性腫瘤如宮頸癌方面做出的努力一樣，有效的疫苗可能是預防胃癌最好的辦法。
參考文獻：
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2 Helicobacter pylori Eradication as a Strategy for Preventing Gastric Cancer: IARC Working Group Report. 2014
3 Helicobacter pylori eradication therapy to prevent gastric cancer in healthy asymptomatic infected individuals: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. 2014
4 第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告. 2012
5 世界胃腸組織全球指南-發展中國家幽門螺桿菌感染. 2010
6世界胃腸組織全球指南-發展中國家幽門螺桿菌感染. 2007
7 Test and treat for Helicobacter pylori (HP) in Dyspepsia: Quick Reference Guide for Primary Care. 2012
8 Helicobacter pylori: The latest in diagnosis and treatment. 2008
9 Helicobacter pylori reinfection rate 3 years after successful eradication. 2005
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