重症心力衰竭需重視營養治療

編者按：心力衰竭患者營養不良發生率高，尤其是進展期心力衰竭常伴惡病質。CIHFC 2018大會上，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院王漣教授在報告中強調重症心力衰竭患者需重視營養治療，為心力衰竭患者的管理提供了新視角，現整理成文，以饗讀者。

心力衰竭營養狀況需早期評估，儘早干預

目前，心力衰竭治療仍面臨著很大挑戰，心力衰竭是各種心臟病發展的嚴重階段，即使綜合優化治療，患者預後仍很差，5年存活率與惡性腫瘤相似。心力衰竭分期與死亡率密切相關，神經內分泌激活和惡病質是影響心力衰竭預後的兩大因素。心力衰竭患者大多伴營養不良，因不同研究人群、採用診斷標準差異較大營養不良發生率不同，可達16%~90%，尤其是進展期急性失代償性心力衰竭，發生率達75%~90%，其中惡病質佔5%~15%。

ESPEN 2015年指南中營養紊亂的概念包括營養不良、微量營養素異常和營養過剩。其中，營養不良又包括：飢餓相關性營養不良、惡病質/疾病相關營養不良，肌肉減少症和虛弱症。事實上，營養不良與惡病質概念有時混用，常合併存在，只是程度不同。心源性惡病質，主要指在既往 6~12 個月內，非故意、非水腫性體重減輕≥6%的總體重。惡病質是一種影響身體各個部分即骨骼肌、脂肪組織（能量儲存）和骨組織（骨質疏鬆）的全身性消耗過程，可見於5%~15%的心力衰竭患者，特別是射血分數降低型心力衰竭（HFrEF ）和較嚴重的患者。惡病質是心力衰竭最嚴重的併發症，也是患者不良預後的獨立預測因素，18個月後的死亡率可達50%。心源性惡病質的病理生理學機制主要為患者機體免疫激活、代謝異常等使其體內分解代謝增加，合成代謝減少，表現為心肌功能減退、消瘦和骨質疏鬆等。心源性惡病質遠期死亡率高，且惡病質階段，干預效果差，因此，有必要早期評估心力衰竭患者的營養狀況，進行營養干預。

心力衰竭患者的營養篩查及評估

營養風險篩查及營養評估有助於識別高危患者，各大指南對營養風險篩查的定義不同：美國糖尿病協會(ADA)對其定義是，發現患者是否存在營養問題和是否需進一步進行全面營養評估的過程；美國腸外腸內營養學會(ASPEN)中，營養風險篩查是識別與營養問題相關特點的過程，目的是發現個體是否存在營養不足和有營養不足的危險；歐洲臨床營養和代謝學會(ESPEN) 指南將其定義為一個快速而簡單過程，通過營養篩查如果發現患者存在營養風險，即可制訂營養計劃。如果患者存在營養風險但不能實施營養計劃和不能確定患者是否存在營養風險時，需進一步進行營養評估。

「營養風險」包含兩層含義：有營養風險的患者不一定存在營養不良，但如果忽視營養風險，可進展為營養不良，進而影響預後；有些有營養風險的患者已存在營養不良。此外，營養評估的常用方法有主觀全面評定法 ( Subjective Global Assessment, SGA)、微型營養評定 ( Mini Nutrition Assessment, MNA)和營養不良通用篩檢工具(MUST)。

臨床中，需要營養支持的心力衰竭患者有以下幾種情況：營養狀況正常但有營養風險（NRS-2002評分≥3分）；中度營養不良預計營養攝入不足>5 d；重度營養不良；合併營養攝入不足、生長發育遲緩及停滯的兒童和青少年（強烈推薦）；有手術指征的患者合併營養不良或有營養風險時，推薦先糾正營養不良，以降低手術風險。

重症心力衰竭患者的營養支持

營養支持對於重症心力衰竭患者尤其重要，它可供給機體細胞代謝所需能量與營養底物，維持組織器官結構與功能；採用通過營養素的藥理作用調理代謝紊亂，調節免疫功能，增強患者機體抗病能力，從而影響疾病的發展與轉歸；合理的營養支持，可減少凈蛋白分解，改善潛在和已發生的營養不良狀態，防治併發症。另外，營養支持應在充分復甦、獲得穩定的血流動力學狀態、糾正嚴重的代謝紊亂的前提下及早開始；血流動力學不穩定時，患者需積極的血流動力學支持治療，以維持細胞灌注，應暫停腸內營養直至復甦完全（或）病情穩定；對於重症患者，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內餵養。

關於營養支持的途徑，相關指南推薦意見是：只要胃腸道解剖與功能允許，並能安全使用，應積極採用腸內營養支持（EN）。任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養（PN），或聯合應用腸內營養（PN，PN＋EN）。需注意的是，重症心力衰竭患者為減輕心臟負荷，需控制輸入液體總量、控制體內水鈉瀦留；營養支持的前後應嚴密監測與心功能相關的指標。如血糖、血脂、中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓、水電解質和酸鹼平衡、24小時出入量等；EN時密切觀察腹部情況；及時評估營養支持的效果，並調整配方。

總 結

心力衰竭患者營養不良發生率高，尤其是進展期心力衰竭常伴惡病質；營養不良導致心力衰竭合併症及死亡率增加；營養評估及營養支持是心力衰竭管理的重要組成部分；重症心力衰竭患者營養支持應控制總液體量、以腸內營養支持為主，並監測心功能指標及腹部情況；惡病質的治療以預防、運動、營養支持為主，缺乏有效藥物。

專家簡介

王漣，南京鼓樓醫院心內科主任醫師、碩士生導師，2011-2012年赴美國Rochester大學作訪問學者。擔任中國醫療保健國際交流促進會心臟重症分會江蘇省副主任委員，中國醫師協會心力衰竭專業委員會委員，江蘇省醫學會心血管病分會心力衰竭學組成員，江蘇省微循環學會委員，《中華心力衰竭與心肌病雜誌》編委，發表論文30篇，SCI8篇，獲得中華醫學科技獎三等獎一項，江蘇省新技術引進獎一等獎一項，南京市科技進步三等獎二項。

（來源：《國際循環》編輯部）

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