石膏固定患者如何預防下肢VTE？

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靜脈血栓栓塞（VTE）

由於下肢扭傷、骨折或肌腱斷裂而制動的病人，不管他們是否接受手術治療，均應考慮靜脈血栓塞的預防。靜脈血栓栓塞（VTE）還被認為和Virchow三聯征有關：

靜脈血流淤滯

內皮損傷

高凝狀態

預防措施試圖改變這些因素中的一個或多個，主要針對靜脈血流淤滯與高凝狀態。若干因素明顯促進靜脈血栓栓塞的發生，如高齡、惡性腫瘤、既往靜脈血栓栓塞病史、靜脈血栓栓塞家族史和肥胖。在沒有預防措施的情況下，這些類型的骨科創傷病人特別同意容易發生靜脈血栓栓塞。

Tosetto等發現，既往淺靜脈炎病史、肥胖、吸煙對手術或外傷的病人來說，是導致VTE發生的主要危險因素。在這些病人中，家族史、口服避孕藥的關聯性較小，然而，兩個或兩個以上的危險因素會增加VTE風險。此外，高凝狀態以及惡性腫瘤也值得一提。在缺乏可靠和普遍接受診療規範的情況下，為因下肢損傷或骨科手術而制動的病人選擇最合適的預防方案是比較困難的。

普遍的預防靜脈血栓栓塞的方法可以分為兩個主要類別：

非藥物預防

藥物預防

非藥物預防：

1

物理療法

對病人損傷進行適當的治療之後，應讓病人儘早活動，以刺激心血管系統從而增加下肢肌肉和軟組織內的血流。在指導下進行損傷部位和全身的物理治療是其中的一部分。應鼓勵所有病人進行適當的活動，並在正規治療間隙自行鍛煉。擇期手術前，甚至可以培訓病人進行適當的術後鍛煉。

2

小腿肌泵

受傷或擇期手術後應儘快開始小腿肌泵鍛煉，進行主動的踝關節背屈/跖屈和腳趾屈/伸鍛煉。

3

加壓治療

靜態/動態：除特殊禁忌症外，單獨或結合藥物預防使用靜脈彈力襪可成為常規治療方式。特殊禁忌症包括：外周動脈功能不全、嚴重的神經病變、廣泛水腫、局部感染或其他組織病變。

對於制動的病人，間歇充氣加壓是一種有用的輔助設備。在一定的時間間隔內，設備內1~3個氣室自動充氣加壓到45 mmHg並自動放氣。設備可放置於整個下肢或單獨放置於足部，有些甚至可以在石膏或夾板內使用。禁忌症包括：心功能不全、局部炎症、外傷、重度高血壓。

藥物預防

使用藥物預防VTE是進一步的步驟。非藥物預防通常沒有併發症，附加藥物預防的方法看起來似乎能勾有效的預防VTE，但這種方法的安全性和有效性仍需要明確的證據。

阿司匹林（乙醯水楊酸）

單獨使用阿司匹林預防VTE是有爭議的，但在部分的地區並不少見。很多人認為其有效性太低。然而最近修訂的ACCP指南將阿司匹林納入了預防靜脈血栓栓塞的藥物列表中，證實其有效性，並指出可能低於低分子肝素（LMWH）。

普通肝素和低分子肝素

普通肝素的半衰期是2個小時，一般通過一天兩次或三次經皮下注射來預防靜脈血栓栓塞，不需要監測抗凝效果。

低分子肝素由化學解聚普通肝素衍生而來，有多種劑型，在藥理學上是有差異的，藥物特性包括劑量和給葯時間也並不一樣。

對於低分子肝素和普通肝素來說，肝素誘導的血小板減少是一種罕見但嚴重的併發症。既往此類病史是肝素使用的禁忌症。

目前非手術治療病人的相關數據仍然很少，但普通肝素和低分子肝素兩者的有效性和安全性無顯著差異。

香豆素

華法林（半衰期24小時）和苯丙香豆素（半衰期120小時）是最常見的香豆素類的維生素k拮抗藥，可口服給葯。由於他們的延遲效應，需要血液測試（國際化標準化比率）與個體化計量調整，同時由於相對高的出血併發症風險，導致他們很少被作為一線藥物用於單純下肢制動的病人靜脈血栓栓塞的預防。

其他抗凝藥物

其他抗凝藥物，如磺達肝素、阿哌沙班、達比加群、利伐沙班和調整劑量的維生素K拮抗藥偶爾被推薦用於顧客病人，然而很少有證據證明塔它們在下肢損傷與制動病人中的安全性和有效性。

石膏或夾板固定在治療上肢或下肢損傷時的具體建議

此處根據國際指南和最近的文獻提出一些預防血栓栓塞疾病的建議。

上肢

一般情況下，單純上肢制動不需要使用抗血栓藥物，在個別情況下，如有多個或非常顯著的靜脈血栓栓塞發生的危險因素，可加用抗凝藥物。

下肢

石膏固定下肢，尤其是膝關節、踝關節，以及無法負重，被視為血栓形成的中等風險因素。

與上肢相反，下肢受傷和石膏制動後，需要採取措施預防血栓形成。最有效的是使用肌肉泵，行走和活動其他肌肉。

對於下肢損傷或外科手術後制動的病人，只有4個國際指南提出了指導建議。根據目前的知識，對病人採用損傷允許內的非藥物預防措施似乎是最適當的。對有較高VTE風險的病人應考慮使用藥物預防，首選低分子肝素。並持續使用藥物預防指導石膏或夾板拆除，能部分負重20kg以上且踝關節的運動範圍達到20°以上。

小結

下肢損傷或手術後，活動減少的病人發生靜脈血栓栓塞的風險增加，每個病人都應儘早進行損傷允許範圍內的活動。

目標是能部分負重15~20kg以上且踝關節運動範圍達到20°以上（踝關節屈曲運動和小腿肌肉泵活動），應盡量避免不負重。

靜脈血栓栓塞症的預防包括一般的非藥物預防和進一步的藥物預防，藥物預防至少應用與VTE風險增加的病人。

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