韓新生兒集體死因查明：院方違反「一人一瓶」原則

中新網4月6日電 據韓媒報道，經韓國警方調查，造成去年12月16日晚梨花女大木洞醫院4名新生兒接連死亡事件的確切原因是醫護人員使用同一瓶脂肪乳劑向多名患者注射，而且該違規注射是1993年建院以來的慣例。

資料圖片：梨花女子大學木洞醫院新生兒重症監護病房。   圖片來源：韓聯社

首爾地方警察廳6日表示，已查明該院新生兒重症監護病房的主任趙某等4名醫生和護士長A某等3名護士犯有業務過失致死罪，10日會將其移送檢方。

警方和衛生部門認定，新生兒死亡前日注射的SMOFlipid脂肪乳劑受到弗氏檸檬酸桿菌污染，病菌是在護士配藥過程中產生的，只要遵守一瓶藥水只注射一人的規定，就不至於造成4人同天死亡。

醫院前主任朴某教授1993年起在重症病房工作，朴某每周只在醫保報銷範圍內給每名患兒開2瓶脂肪乳劑，但對無法進食的新生兒來說，脂肪乳劑是唯一營養源，必須天天注射，於是護士們只能將同一瓶葯分給多名嬰兒注射。

儘管次年報銷範圍擴大，該院仍以未接到通知為由繼續違規注射，2008年赴任的趙某對此持默許態度。

2010年，該院為獲得國際醫療衛生機構認證開始規範注射行為，朴某和趙某也開始為患者開具每人每天一瓶的處方，但卻沒有通知護士們實情，而且按照每天一瓶的標準申請報銷。

該院護士5年前開始在注射幾個小時前配藥，藥劑啟封數小時內被細菌污染的風險很高，而有義務進行感染防控培訓的護士長A某卻對此熟視無睹。持續25年的注射惡習最終釀成這起悲劇。

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