外行看熱鬧，內行看門道——NEJM的自我溶栓病例，我們能學到什麼

最近《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）上發表了一個有趣的個案報道，講的是澳洲的一名護士，在發生了急性心肌梗死後給自己進行了溶栓。看過之後真是感慨萬千，學醫的人都這麼「生猛」，前有外科醫生闌尾炎後自己切除闌尾，現有內科護士心梗後自己溶栓，「醫者不能自醫」這句話還真要重新審視了。所謂「外行看熱鬧，內行看門道」，除了大吃一驚之外，我們能從這個病例當中學到些什麼呢？

作者：何金山

單位：北京大學人民醫院

圖1 《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）發表了一篇心梗後自我溶栓的報道

如何確定了急性心肌梗死的診斷？

患者是典型的胸痛，同時伴有頭暈，及時檢查了心電圖（圖2A），發現是完全性右束支傳導阻滯、三度房室傳導阻滯，下壁導聯高尖T波，伴有側壁導聯ST段壓低。50 min後複查心電圖（圖2B），轉為竇速伴典型的下壁導聯ST段抬高。

圖2 患者胸痛時記錄的心電圖，圖2A為癥狀開始發作時，圖2B為50 min後複查

新版的心肌梗死診斷標準採用「1+1」的原則，即心肌損傷標誌物（TNI）陽性伴有典型缺血性胸痛癥狀或心電圖改變。該患者並未檢測心肌損傷標誌物，是不是就不能診斷急性心肌梗死呢？答案當然是否定的。

本例中第一份心電圖提示信息太多，高尖的T波，三度房室傳導阻滯，側壁導聯的對應改變，相信多數人不會漏診，但臨床中部分患者可能只有高尖的T波，或只表現為三度房室傳導阻滯，這個時候千萬不能輕易放棄急性心肌梗死的診斷，查心肌酶或動態複查心電圖，是必不可少的。比如本例患者，50 min後的心電圖，下壁心肌梗死顯而易見。心電圖的動態改變，前後對比，往往可以為診斷提供充足的信息。

為什麼選擇溶栓而沒有直接PCI？

想像一下自己給自己穿刺動脈，球囊擴張阻塞的冠脈，再放置支架，真的是一個極高難度的動作。自己給自己PCI，相比溶栓，難度上升了不止一個等級。自我溶栓簡單，給自己做PCI太難，所以不做PCI了，這是全部原因嗎？

不能給自己PCI，還可以轉運至附近的醫院啊！畢竟相比溶栓，PCI血運重建的效果更好，且腦出血發生率明顯降低。如果有的選，肯定優選PCI。問題的關鍵在於患者所在的衛生機構位於珊瑚灣（Coral Bay），澳大利亞西部的一個海灘遊民社區，距離最近的大城市要1000 km，距離最近的醫療機構要150 km。地廣人稀，有的時候也不是好事！

因而如果轉運至能夠進行PCI的醫院，需要很長時間，指南上給出的時間是120 min，建議首先進行溶栓治療，搶救缺血和存活的心肌。臨床上遇到不少抱著「PCI」這棵大樹不放的患者或醫生，轉運或者等待PCI時間很長，甚至要5～6 h，也未想到溶栓這項治療。

溶栓前需要做些什麼準備？

文章中的護士對溶栓準備工作做了很好的示範：首先建立靜脈通路，進行心電監測，而後口服負荷劑量的阿司匹林+氯吡格雷，靜脈注射肝素，舌下含服硝酸甘油緩解胸痛癥狀，必要時應用阿片類鎮痛葯，備好腎上腺素、阿托品及胺碘酮，準備除顫儀或貼除顫電極片。

可能存在氯吡格雷負荷劑量300mg或600mg，或者應用低分子肝素還是普通肝素的爭論，這需要根據具體患者和情況而定，但大的原則和項目不能遺漏。

心肌梗死的急性期，合併心律失常風險大，室速、室顫是導致心梗急性期死亡的重要原因，對於下壁心肌梗死，還有很高的緩慢性心律失常如三度房室傳導阻滯的發生率，做好這些心律失常的應對策略也至關重要。

溶栓後如何判斷血管再通？

溶栓開始後60～180 min內應監測臨床癥狀、心電圖ST段抬高和心律變化。血管再通的間接判定指標包括：（1）60～90 min內抬高的ST段至少回落50％；（2）TnT（I）峰值提前至發病12 h內，CK-MB酶峰提前到14 h內；（3）2 h內胸痛癥狀明顯緩解；（4）治療後的2～3 h內出現再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯或束支傳導阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯伴或不伴低血壓狀態。

上述4條中，心電圖變化和心肌損傷標誌物峰值前移最重要，如4條中出現2條及以上（至少包含第1或2條），臨床判斷為溶栓再通。所謂眼見為實，冠狀動脈造影是判斷溶栓再通的金標準：TIMI 2或3級血流表示再通，TIMI 3級為完全性再通，TIMI 0或1級血流表示溶栓失敗。

文章中提到，溶栓後患者心電圖ST段回落，癥狀緩解，我們認為其滿足了第1和3條，溶栓再通了。

溶栓後為什麼還要再做PCI？

溶栓後無非兩種結果，再通或者未再通，未再通需要PCI進行血運重建容易理解，再通是否還需要PCI呢？

一起來看《2017 ESC ST段抬高型心肌梗死管理指南》的建議（圖3），溶栓後無論再通與否，立即轉入能夠完成PCI的中心（文章中的患者也是這樣做的），如溶栓後出現了心衰或心源性休克，或缺血癥狀加重，血流動力學或電學不穩定，或ST段回落不明顯，建議緊急行PCI，溶栓再通者，2～24 h內進行PCI，對罪犯血管進行干預。

圖3 2017版STEMI管理指南對溶栓後進一步處理的建議

即使溶栓再通，也只是暫時緩解了缺血，冠脈狹窄仍在，冠脈造影可以明確是否完全再通及TIMI血流分級；更為重要的是，干預罪犯血管，處理殘餘狹窄。溶栓再通，只是為後續處理贏得了時機，遠遠不是結束！

並不是每個人都需要學會自己給自己溶栓，更重要的是在自己或者親人遇到心肌梗死後，不貽誤時機，不錯過最佳治療時間！

參考文獻：

[1] Felicity Lee, Paul Maggiore, Kevin Chung. Self-management of an inferior ST-segment elevation myocardial infarction. New England Journal of Medicine, 2018, 378(3): 960-962.

[2] Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 2017, 00:1-66.

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