最新歐洲暈厥管理指南及其實用指導，20條要點，一文概括！

上個月，歐洲心臟病學會（ESC）發布了最新版的暈厥診斷與管理指南，以及指南的實用指導。近日，ACC官網總結了該指南及其實用指導的十大要點，以下是要點總結。

暈厥指南十大要點

1. 暈厥的定義是腦部缺血導致的一過性意識喪失（TLOC），特點是發作迅速，持續時間短，能完全自主恢復意識。

2. 初始評估時，醫生應回答以下關鍵問題。

（1）真的是TLOC嗎？

（2）如果是TLOC，是暈厥導致的嗎？

（3）如果疑似暈厥，能明確診斷病因嗎？

（4）有證據提示心血管事件或死亡高風險嗎？

（5）能明確潛在的嚴重病因嗎？

（6）如果病因不明確，有嚴重不良轉歸風險嗎？

（7）患者應收治入院嗎？

3. 所有患者均應進行完整的病史詢問、體格檢查（包括立位血壓測量）、標準心電圖檢查。對於疑似心律失常性暈厥的高危患者，應行床旁或遠程心電監測。

4. 對於有心臟病病史、有證據提示結構性心臟病或繼發於心血管病的暈厥時，應行超聲心動圖檢查。對於40歲以上、暈厥病因不明，但臨床特徵符合反射性暈厥者，應行頸動脈竇按摩。此外，對於疑似反射性或直立性暈厥患者，應行傾斜試驗。

5. 對於反覆發作、不明原因的重症暈厥，具有以下三個特徵，如臨床或心電圖特點提示心律失常性暈厥；短期內暈厥再發風險高；如果確定暈厥的病因，可以從針對性治療中獲益；這些患者應延長體外或植入式心電監測。

6. 對於不明原因的暈厥患者，若合併雙束支傳導阻滯（即將發生高度房室傳導阻滯），或疑似心動過速，應行電生理檢查。對於在勞力中或勞力後很快發生暈厥者，應行運動負荷試驗。

7. 對所有的反射性暈厥和體位性低血壓患者，應告知診斷，同時說明再發風險，告知患者如何避免觸發因素及環境。以上措施是治療的基礎，對減少暈厥再發有重要意義。

8. 對於嚴重的反射性暈厥患者，根據其臨床特徵，可以選擇以下一種或多種治療方法。

（1）對有低血壓表現的年輕患者，選擇米多君或氟氫可的松；

（2）對有前驅癥狀的年輕患者，可以採用反壓動作，如果有必要，可給予傾斜訓練；

（3）對某些沒有或只有很短前驅癥狀的患者，可以植入心電事件記錄儀指導治療；

（4）對老年高血壓患者，目標收縮壓140 mmHg，可以停用/放寬降壓治療；

（5）對有明顯心臟抑製表現的老年患者，可以考慮置入起搏器。

9. 對於體位性低血壓患者，根據其臨床情況的嚴重程度，可以選擇以下一種或多種治療方法。

（1）進行生活方式宣教；

（2）充分水化，補鹽；

（3）停用/放寬降壓治療；

（4）反壓動作；

（5）使用腹帶和/或彈力襪；

（6）睡眠時保持頭高位；

（7）使用米多君或氟氫可的松。

10. 如果以上原則均失敗或不適用於患者個體，應重新評估診斷流程，考慮其他可能的治療方案。儘管指南是基於現有的最佳循證證據，但臨床中應根據患者需要，以患者為中心，採用個體化原則。

暈厥指南十大實用指導

1. 不管臨床情況及患者年齡如何，反射性暈厥均是暈厥的最常見病因，其次是心源性暈厥。

2. 一過性意識喪失（TLOC）具有以下四個特徵：持續時間短、運動控制異常、無反應、意識喪失期間記憶缺失。

3. 在連續心電圖和無創心搏血壓監測期間，優先行頸動脈竇按摩。如果頸動脈竇按摩導致心臟抑制異常（如心搏停止≥3秒），和/或血管減壓（如收縮壓下降>50 mmHg），診斷為頸動脈竇過反應。

4. 進行傾斜試驗時，應注意以下方面。

（1）試驗前患者空腹2~4小時；

（2）無靜脈置管時，保證仰卧傾斜前≥5分鐘；有靜脈置管時，保證仰卧傾斜前≥20分鐘；

（3）傾斜角度在60~70度之間；

（4）被動傾斜期維持≥20分鐘，最長45分鐘；

（5）如果被動傾斜期結果陰性，採用舌下含服硝酸甘油或靜脈注射異丙腎上腺素誘發；藥物誘發期持續15~20分鐘；

（6）如果採用硝酸甘油誘發，患者立位舌下含服固定劑量硝酸甘油300~400 μg；

（7）如果採用異丙腎上腺素誘發，逐漸增加輸注速度，從1 μg/min提高至3 μg/min，使平均心率較基線水平增加20%~25%；

（8）直到意識完全喪失或完成試驗流程，傾斜試驗才算完成；

（9）對傾斜床只有一個特殊要求，即傾斜下來的時間短於15秒。

5. 自主神經功能試驗應由經過培訓的專業人員實施，需要的設備包括心搏血壓和心電圖監測、電動傾斜床、24小時動態血壓監測裝置，其他特殊設備取決於試驗的範圍。

6. 在做瓦爾薩瓦（Valsalva）動作時，要求患者用力呼氣15秒。試驗中採用無創的心搏血壓和心電圖來監測血流動力學變化。

7. 在深呼吸試驗中，在連續的心率和血壓監測下，要求患者每分鐘深呼吸6次，試驗1分鐘。健康的個體，吸氣時心率加快，呼氣時心率減慢。

8. 典型體位性低血壓的定義是，在轉為立位或頭高位傾斜至少60度時，收縮壓下降≥20 mmHg，舒張壓降低≥10 mmHg，或者在3分鐘內收縮壓下降至90 mmHg以下。

9. 體位性心動過速綜合征絕大多數發生於年輕女性，表現出嚴重的體位不耐受（頭暈、心悸、震顫、虛弱、視力模糊、疲勞），在無體位性低血壓的情況下，轉為立位或頭高位傾斜的10分鐘內心率明顯增快（心率增加>30 bpm，或心率>120 bpm）。

10. 體位性血管迷走性暈厥的血壓下降不同於典型體位性低血壓。在血管迷走性暈厥中，血壓下降開始於轉為立位後數分鐘，血壓下降加速，直到患者暈倒或躺下。因此，體位性血管迷走性暈厥中的低血壓很短暫。而在典型的體位性低血壓中，轉為立位後血壓立即開始下降，下降速度較慢，故低血壓可能持續較長時間。

來源

1. Debabrata Mukherjee. 2018 ESC Guidelines for Diagnosis and Management of Syncope. acc.org.

2. Debabrata Mukherjee. Practical Instructions for the 2018 ESC Syncope Guidelines. acc.org.

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