美國將CAR-T癌症療法納入醫保

近日，美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）宣布同意為 CAR- T 療法買單，即向醫院支付數十萬美元，用於 CAR- T 療法治療特定的癌症患者。據美國政府支付機構發言人表示，該醫保經由醫保 B 部分，涵蓋了特定殘疾人，終末期腎癌患者或 65 歲及以上人口的醫療需求，CMS 將為諾華公司的 CAR- T 療法 Kymriah 向醫院支付 50 萬美元，為吉利德公司的 CAR- T 療法 Yescarta 向醫院支付約 40 萬美元，不過，患者仍需支付 20% 的治療費用。

2017 年 8 月，FDA 批准諾華的 CAR- T 療法 Kymriah（tisagenlecleucel）上市，用於治療罹患 B 細胞前體急性淋巴性白血病（ALL），且病情難治或出現兩次及以上複發的 25 歲以下患者，這是人類歷史上批准的首款 CAR- T 療法，也是在美國境內 FDA 批准的首款基因療法！僅僅兩個月之後，2017 年 10 月，Kite Pharma 的 CAR- T 療法 Yescarta（axicabtagene ciloleucel）獲得 FDA 批准上市，成為第二款獲批的 CAR- T 療法，用於治療已接受兩種或兩種以上系統治療的複發或難治性大 B 細胞淋巴瘤患者。

作為世界首批獲準的 CAR- T 療法，除了療效，Kymriah 和 Yescarta 價格也一直備受關注，當時就有保險業者和 醫藥 福利經理人（PBMs）預計 CAR- T 療法的費用很高，果不其然，Kymriah 定價為 47.5 萬美元，Yescarta 定價為 37.3 萬美元，事實上，早在 Kymriah 獲批之前，就有患者對 Kymriah 的定價提出了意見，當時諾華針對此事回應稱，公司在 CAR- T 療法上進行了不菲投資，同時考慮到該療法對患者、社會和醫療衛生系統的短期、長期價值，以及外部健康經濟專家的意見，基於臨床療效付費也是策略之一，這樣的話，付費者根據臨床成功率來支付，這種方案也有利於讓美國衛生系統儘快接受腫瘤治療新技術。

「不同於傳統的醫療模式，這種治療還是第一次，存在很多挑戰，包括支付方式。」 美國最大的 PBM 之一 Express Scripts Holding Co. 的首席醫療官 Steve Miller 表示，因此，CMS 也謹慎地評估了 CAR- T 覆蓋患者量的風險。

醫療保險通常支付藥物的凈價格，也有包括給撥款人的返款，對於醫保 B 部分涵蓋的治療，這個比例是 6%。然而，當藥物是新葯時，醫保沒有關於凈價的信息，因此只能暫時將全部批發購置成本加上 6%。CMS 在 Kymriah 和 Yescarta 的管理中，為其設定門診報銷率時也大致符合這種動態模式，至於住院護理，則將 CAR- T 的費用打包入整個住院期間費用。

CMS 發言人證實，該機構已收到新技術附加支付申請，申請允許藥物或醫療服務獲得特殊付款以用於 Kymriah 和 Yescarta，CMS 稱將在 2019 財年徵求公眾對這些申請的意見。

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